本文轉載自(zì)訂閱号[中華結核和(hé)呼吸雜(zá)志]
作(zuò)者：中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組
通(tōng)信作(zuò)者：賴克方，廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院呼吸與危重症醫(yī)學科
國(guó)家呼吸醫(yī)學中心 國(guó)家呼吸系統疾病臨床醫(yī)學研究中心 呼吸疾病國(guó)家重點實驗室 廣州呼吸健康研究院
引用本文: 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南（2021） [J] . 中華結核和(hé)呼吸雜(zá)志, 2022, 45(1) : 13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.
摘要(yào)
近年(nián)來，咳嗽的診斷、治療與發病機制研究取得了(le)許多新的進展。為(wèi)及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外(wài)相關研究結果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織了(le)呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外(wài)科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個學科的專家，對中國(guó)《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進行(xíng)了(le)修訂。對原有的證據等級、推薦強度進行(xíng)了(le)審核與更新，新增、删除了(le)部分推薦意見(jiàn)。指南的基本結構保持不變，主要(yào)內(nèi)容包括咳嗽的定義、流行(xíng)病學與發病機制，咳嗽的診斷、評估與檢查，急性、亞急性、慢(màn)性咳嗽的診斷與治療，咳嗽的經驗性治療與對症治療等。
咳嗽是呼吸專科門診和(hé)社區(qū)門診患者最常見(jiàn)的症狀。在國(guó)內(nèi)專科門診中，慢(màn)性咳嗽患者占三分之一(yī)以上(shàng)。咳嗽病因複雜(zá)且涉及面廣，診斷不易明(míng)确，很(hěn)多患者常反複進行(xíng)各種檢查或者長(cháng)期使用抗菌藥物(wù)和(hé)鎮咳藥物(wù)，收效甚微(wēi)并産生諸多不良反應，對患者的工(gōng)作(zuò)、學習和(hé)生活質量造成嚴重影響，同時(shí)也帶來了(le)嚴重的衛生經濟負擔［1- 4］。
為(wèi)進一(yī)步規範我國(guó)咳嗽的診斷和(hé)治療，指導咳嗽的臨床實踐和(hé)相關研究，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，根據國(guó)內(nèi)咳嗽研究結果和(hé)臨床實踐，同時(shí)參考了(le)美國(guó)胸科醫(yī)師(shī)學會（American College of Chest Physicians，ACCP）、歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）等發布的咳嗽指南，于2005年(nián)制訂了(le)中國(guó)《咳嗽的診斷和(hé)治療指南（草案）》［5］，并先後于2009、2015年(nián)進行(xíng)了(le)修訂［6, 7］。指南制訂以來，對臨床實踐起到了(le)良好的指導作(zuò)用，顯著提高了(le)國(guó)內(nèi)的咳嗽診治水平。近年(nián)來，國(guó)內(nèi)外(wài)對咳嗽發病機制、病因分布、診斷與治療的研究取得了(le)許多新的進展。為(wèi)進一(yī)步完善指南，及時(shí)反映國(guó)內(nèi)外(wài)相關研究結果，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于2021年(nián)3月啓動了(le)新版“咳嗽的診斷和(hé)治療指南”的修訂工(gōng)作(zuò)。
本次指南修訂采用循證醫(yī)學方法，在原版指南的基礎上(shàng)，檢索了(le)截至2021年(nián)4月13日的所有文獻，對原有的證據等級、推薦強度進行(xíng)了(le)審核與更新，新增、删除了(le)部分推薦意見(jiàn)。新版指南主要(yào)增加和(hé)修訂了(le)以下(xià)幾個方面的內(nèi)容：（1）增加了(le)流行(xíng)病學方面的內(nèi)容，包括危險因素與經濟負擔。（2）對病史與實驗室檢查部分進行(xíng)了(le)精簡。（3）咳嗽的評估部分删除了(le)缺乏循證醫(yī)學依據的咳嗽症狀積分，增加了(le)新的簡化咳嗽程度評分。（4）增加了(le)慢(màn)性咳嗽的少(shǎo)見(jiàn)病因，在原有不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽、咳嗽高敏綜合征的基礎上(shàng)，引入了(le)難治性慢(màn)性咳嗽的概念。關于心理性咳嗽，引入一(yī)個新的診斷名詞：軀體性咳嗽綜合征（somatic cough syndrome）。（5）适當擴充兒童慢(màn)性咳嗽的病因與治療部分。（6）推薦強度由原來的3個級别改為(wèi)2個級别：強推薦與弱推薦，取消了(le)中間(jiān)級别。（7）總體推薦意見(jiàn)進行(xíng)了(le)精簡，一(yī)些已為(wèi)臨床實踐廣為(wèi)接受的診斷治療原則改為(wèi)描述性內(nèi)容，不再以推薦意見(jiàn)形式出現。根據最新的研究結果，對少(shǎo)數(shù)推薦意見(jiàn)強度及證據級别進行(xíng)了(le)調整。少(shǎo)數(shù)內(nèi)容類似的推薦意見(jiàn)進行(xíng)了(le)整合。（8）有關咳嗽診斷流程、誘導痰細胞學檢查、食管反流監測、咳嗽激發試驗、咳嗽程度評估等內(nèi)容統一(yī)放在附件1, 2, 3, 4, 5, 6, 7。
指南設有專有名詞英文縮寫中英文對照表以便讀者閱讀，具體見(jiàn)表1。
一(yī)、指南制訂方法學
1.指南目标人(rén)群：咳嗽患者。
2.指南使用者：呼吸專科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及其他(tā)相關科室人(rén)員(yuán)。
3.指南制訂工(gōng)作(zuò)組：本指南制訂工(gōng)作(zuò)組由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外(wài)科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個學科的專家，循證醫(yī)學專家，臨床流行(xíng)病學專家，呼吸病學專業的研究生共同組成，分别成立指南修訂專家組、指南方法學組、秘書(shū)組及資深專家評閱組，具體名單見(jiàn)文後。
4.文獻檢索：本指南系統檢索Pubmed/Medline、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物(wù)醫(yī)學文獻數(shù)據庫、萬方數(shù)據庫、中國(guó)知網和(hé)中文科技期刊全文數(shù)據庫，檢索時(shí)間(jiān)截至2021年(nián)4月13日。指南方法學組在指南工(gōng)作(zuò)啓動會後對各專家團隊進行(xíng)方法學培訓，培訓內(nèi)容包括文獻檢索策略的制訂、文獻篩選、證據提取和(hé)評價。各專家團隊若在證據檢索、評價等過程中遇到疑問(wèn)，方法學組和(hé)秘書(shū)組成員(yuán)将提供方法學支持，協助該團隊解決并進行(xíng)質量控制。
5.證據質量和(hé)推薦強度：本指南推薦意見(jiàn)的證據質量和(hé)推薦強度分級标準，采用的是結合ACCP 2014年(nián)“咳嗽診斷和(hé)管理循證實踐指南”所采用的分級标準［8, 9］和(hé)GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）方法［10］，具體見(jiàn)表2。證據質量分為(wèi)“高、中、低(dī)、極低(dī)”4個等級，分别用A、B、C、D表示；推薦意見(jiàn)分為(wèi)“強推薦、弱推薦”2個級别，分别用1和(hé)2表示。
推薦強度根據證據質量、利弊平衡、患者價值觀和(hé)意願，以及資源花費(fèi)等因素綜合确定［10］。指南制訂工(gōng)作(zuò)組召開(kāi)多次全體共識會議(yì)，對每個具體臨床問(wèn)題和(hé)幹預措施進行(xíng)了(le)充分的讨論。最終所有推薦意見(jiàn)通(tōng)過Delphi法進行(xíng)投票表決。投票需遵守以下(xià)規則［11］：第一(yī)，對持續存在分歧的部分，推薦或反對某一(yī)幹預措施至少(shǎo)需要(yào)獲得50%的參與者認可(kě)，且持相反意見(jiàn)的參與者比例需低(dī)于20%，未滿足此項标準将不産生推薦意見(jiàn)。第二，一(yī)個推薦意見(jiàn)被列為(wèi)強推薦而非弱推薦，則需要(yào)得到至少(shǎo)70%的參與者認可(kě)。
6.利益沖突的聲明(míng)：本指南制訂過程中，所有參與本指南專家研讨會的專家和(hé)指南工(gōng)作(zuò)組成員(yuán)均已簽署書(shū)面利益聲明(míng)，與醫(yī)藥企業不存在指南相關的利益沖突。
7.指南實施中的有利因素和(hé)不利因素估計：（1）有利因素：①随着循證醫(yī)學的思想在中國(guó)呼吸科醫(yī)生中的普及和(hé)深入，對高質量的循證指南的客觀需求日益提高；②咳嗽是臨床上(shàng)患者求診最常見(jiàn)的症狀，大量患者得不到有效診治，嚴重影響患者的生活質量，并造成沉重的經濟負擔，咳嗽循證診治指南有着很(hěn)好的臨床應用需求；③前幾版咳嗽指南的推廣應用為(wèi)本次指南的實施奠定了(le)良好基礎。（2）不利因素：①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對指南的重要(yào)性以及推薦意見(jiàn)理解的差異，全面推廣、宣傳和(hé)實施本指南尚需時(shí)日；②有些單位尚未開(kāi)展支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查、食管反流監測、呼出氣一(yī)氧化氮（fractional
exhaled nitric oxide，FeNO）等檢查，這(zhè)些條件的限制可(kě)能(néng)會對本指南的推廣和(hé)應用造成一(yī)定的影響。
8.指南的發布、傳播與更新：指南将在學術(shù)期刊發表，發布後将以學術(shù)會議(yì)、學習班等形式在全國(guó)範圍進行(xíng)傳播，促進指南在臨床上(shàng)被廣泛使用，使其能(néng)更好指導臨床實踐。指南制訂工(gōng)作(zuò)組将定期進行(xíng)文獻檢索、證據更新和(hé)評價，計劃每3~5年(nián)對指南進行(xíng)更新。
二、咳嗽的定義、分類與流行(xíng)病學
咳嗽是機體的防禦性神經反射，有利于清除呼吸道(dào)分泌物(wù)和(hé)有害因子。成人(rén)咳嗽通(tōng)常按時(shí)間(jiān)分為(wèi)3類：急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和(hé)慢(màn)性咳嗽（>8周）［5］。咳嗽按性質又可(kě)分為(wèi)幹咳與濕咳，建議(yì)以每天痰量>10 ml作(zuò)為(wèi)濕咳的标準。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。不同的流行(xíng)病學與臨床研究采用的慢(màn)性咳嗽定義有所不同，通(tōng)常将以咳嗽為(wèi)唯一(yī)或者主要(yào)症狀，病程>8周，且X線胸片無明(míng)顯異常者稱為(wèi)慢(màn)性咳嗽。随着對慢(màn)性咳嗽研究的深入與指南的推廣普及，專科醫(yī)生對慢(màn)性咳嗽常見(jiàn)病因的診斷與治療水平不斷提高，國(guó)際上(shàng)把一(yī)些伴有胸部影像學異常的相關疾病的咳嗽如(rú)慢(màn)性阻塞性肺疾病（簡稱慢(màn)阻肺）、典型支氣管哮喘（簡稱哮喘）、肺癌、間(jiān)質性肺炎的咳嗽等亦納入了(le)慢(màn)性咳嗽研究的範疇［12, 13, 14, 15］。因此，廣義上(shàng)的慢(màn)性咳嗽包括了(le)影像學正常與異常的患者。難治性慢(màn)性咳嗽與少(shǎo)見(jiàn)病因慢(màn)性咳嗽的發病機制與治療，近年(nián)來已成為(wèi)國(guó)內(nèi)外(wài)廣泛關注的研究熱(rè)點。
由于環境以及遺傳因素的差異，不同國(guó)家地(dì)區(qū)的慢(màn)性咳嗽患病率不盡相同。一(yī)項系統綜述顯示全球成人(rén)慢(màn)性咳嗽患病率為(wèi)9.6%（95%CI：7.6%~11.7%），歐美國(guó)家的患病率高于亞洲［16］。國(guó)內(nèi)尚無全國(guó)性流行(xíng)病學調查數(shù)據，綜合國(guó)內(nèi)各地(dì)的研究報道(dào)，慢(màn)性咳嗽患病率為(wèi)2.0%~28.3%［4，17, 18, 19, 20］。國(guó)內(nèi)慢(màn)性咳嗽患者以30~40歲年(nián)齡段最多，男(nán)女(nǚ)比例接近；而歐美國(guó)家以50~60歲年(nián)齡段最多［21］，且女(nǚ)性比例明(míng)顯高于男(nán)性。慢(màn)性咳嗽和(hé)空氣污染密切相關［22, 23, 24］。大氣污染、季節因素、飲食因素、職業因素、變應原、吸煙、女(nǚ)性、高齡、肥胖、合并哮喘/慢(màn)阻肺/胃食管反流病（gastroesophageal
reflux disease，GERD）/支氣管擴張症等均是慢(màn)性咳嗽的危險因素［25, 26, 27］。但(dàn)呼吸專科門診的患者大部分為(wèi)非吸煙患者［26］。
頻(pín)繁劇烈的咳嗽，特别是慢(màn)性咳嗽，對患者的工(gōng)作(zuò)、生活和(hé)社會活動造成嚴重影響。慢(màn)性咳嗽可(kě)引起心血管、消化、神經、泌尿、肌肉骨骼等多個系統的并發症，如(rú)血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等［2，27］。高達50%的女(nǚ)性慢(màn)性咳嗽患者因為(wèi)咳嗽誘發尿失禁，嚴重影響患者的生活質量［2，28］。
咳嗽對患者和(hé)社會造成沉重的經濟負擔。頻(pín)繁就醫(yī)、各種檢查、大量使用鎮咳藥物(wù)與抗菌藥物(wù)是咳嗽患者支出的最主要(yào)原因，咳嗽亦是抗菌藥物(wù)濫用的重災區(qū)。在美國(guó)，因急性咳嗽導緻的年(nián)均經濟損失高達90億美元；在英國(guó)，因急性咳嗽導緻的年(nián)均經濟損失達9.79億英鎊［29］；在我國(guó)，感冒止咳藥年(nián)銷售量位居零售藥店榜首，2016年(nián)銷售額高達516億元［4］。然而目前尚未見(jiàn)單純針對慢(màn)性咳嗽經濟負擔和(hé)長(cháng)期預後方面的報道(dào)，可(kě)能(néng)是因為(wèi)慢(màn)性咳嗽缺乏統一(yī)的國(guó)際疾病分類（ICD）編碼，僅被認為(wèi)是其他(tā)呼吸系統疾病的臨床表現或伴随症狀。
三、發病機制
非自(zì)主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成，咳嗽反射弧由咳嗽外(wài)周感受器、迷走傳入神經、咳嗽高級中樞、傳出神經及效應器（膈肌、喉、胸部和(hé)腹肌群等）構成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機械、酸敏感的有髓機械受體（Aδ纖維），能(néng)夠直接誘發咳嗽。此外(wài)，分布于上(shàng)氣道(dào)、咽喉、食管、外(wài)耳道(dào)的迷走神經或其分支受到刺激亦可(kě)能(néng)導緻咳嗽的發生［30, 31］。咳嗽受延髓咳嗽中樞控制，大腦皮層對此具有調節作(zuò)用。咳嗽高敏感性是慢(màn)性咳嗽重要(yào)的臨床與病理生理學特征，其機制與瞬時(shí)受體電位（transient receptor potential，TRP）通(tōng)路如(rú)瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）以及瞬時(shí)受體電位錨蛋白亞型1（transient receptor potential ankyrin 1，TRPA1）激活、氣道(dào)炎症、神經通(tōng)路及咳嗽中樞的易化有關［32, 33, 34, 35, 36, 37］。咳嗽敏感性增高包括外(wài)周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。中樞咳嗽敏感性增高是慢(màn)性咳嗽，特别是難治性慢(màn)性咳嗽與咳嗽高敏綜合征的重要(yào)機制［34］。
四、病史與實驗室檢查
通(tōng)過仔細詢問(wèn)病史和(hé)體格檢查能(néng)縮小咳嗽的診斷範圍，提供病因診斷線索，甚至得出初步診斷并進行(xíng)經驗性治療，或根據病史提供的線索選擇有關檢查，從(cóng)而能(néng)更快(kuài)明(míng)确病因診斷［38］。1. 詢問(wèn)病史：詢問(wèn)咳嗽的持續時(shí)間(jiān)、時(shí)相、性質、音色，以及誘發或加重因素、體位影響、伴随症狀等，了(le)解痰液量、顔色及性狀等和(hé)有無吸煙史、職業或環境暴露史、服用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類藥物(wù)或其他(tā)藥物(wù)史等對診斷具有重要(yào)價值［7］。有特殊職業接觸史時(shí)應注意職業性咳嗽的可(kě)能(néng)。2. 體格檢查：包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。除了(le)肺部聽診注意雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和(hé)爆裂音，還需注意上(shàng)氣道(dào)各部位是否存在異常體征，如(rú)咽部黏膜充血，咽後壁淋巴濾泡增生（鵝卵石樣改變），黏性分泌物(wù)附着，鼻黏膜蒼白水腫或充血，鼻腔分泌物(wù)等，提示可(kě)能(néng)存在咽炎、鼻炎等基礎疾病。肥胖體型者應注意阻塞性睡(shuì)眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）或胃食管反流合并慢(màn)性咳嗽的可(kě)能(néng)。3. 診斷檢查：主要(yào)包括影像學檢查、誘導痰細胞學檢查、肺通(tōng)氣功能(néng)和(hé)氣道(dào)反應性檢查、FeNO檢測、食管反流監測、變應原檢測等。（1）影像學檢查：X線胸片為(wèi)慢(màn)性咳嗽的常規檢查，如(rú)發現明(míng)顯病變，根據病變特征進一(yī)步選擇相關檢查。X線胸片如(rú)無明(míng)顯病變，則按慢(màn)性咳嗽診斷流程進行(xíng)檢查。對于初診慢(màn)性咳嗽患者，不建議(yì)将胸部CT檢查作(zuò)為(wèi)首選檢查［39, 40, 41］（2C）。對于既往檢查仍無法明(míng)确病因，或針對常見(jiàn)病因治療無效，或懷疑支氣管擴張、肺癌或異物(wù)等少(shǎo)見(jiàn)病因的慢(màn)性咳嗽患者，建議(yì)進行(xíng)胸部CT檢查［42］（2C）。胸部CT檢查有助于發現氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、支氣管擴張等，對于一(yī)些少(shǎo)見(jiàn)的慢(màn)性咳嗽病因，如(rú)支氣管結石、複發性多軟骨炎、支氣管異物(wù)、早期間(jiān)質性肺疾病等，X線胸片不易發現此類病變，高分辨率CT則有助于診斷。懷疑鼻窦炎時(shí)，首選鼻窦CT檢查［43］。慢(màn)性咳嗽患者應避免短期內(nèi)反複進行(xíng)胸部X線或CT檢查。（2）肺功能(néng)檢查：肺通(tōng)氣功能(néng)檢查及支氣管激發試驗對慢(màn)性咳嗽的病因診斷具有重要(yào)價值，有條件者應作(zuò)為(wèi)慢(màn)性咳嗽診治的首選檢測項目。支氣管激發試驗陽性是診斷咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）的重要(yào)标準，無條件進行(xíng)支氣管激發試驗的醫(yī)院也可(kě)監測呼氣峰流量（peak expiratory flow，PEF）變異率，PEF平均晝夜變異率>10%（兒童>13%）則支持CVA的診斷［44］。（3）誘導痰細胞學檢查：誘導痰細胞學檢查是慢(màn)性咳嗽病因診斷和(hé)氣道(dào)炎症評估重要(yào)的無創檢查方法，安全性和(hé)耐受性較好［45, 46］。誘導痰細胞學檢查有助于慢(màn)性咳嗽的病因診斷與指導慢(màn)性咳嗽患者激素治療，推薦誘導痰細胞學檢查作(zuò)為(wèi)慢(màn)性咳嗽的一(yī)線檢查手段［45］（1C）。痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的必要(yào)指标，亦可(kě)用于輔助CVA的診斷［46］。建議(yì)采用高滲鹽水進行(xíng)超聲霧化誘導痰細胞學檢查，但(dàn)應避免在48 h內(nèi)反複對患者行(xíng)高滲鹽水霧化誘導［47, 48, 49］（具體方法見(jiàn)附件4）。對于能(néng)自(zì)發咳痰的患者，自(zì)發痰細胞學檢查具有與誘導痰細胞學檢查類似的診斷價值。（4）FeNO檢測：是目前臨床上(shàng)廣泛應用的一(yī)項無創氣道(dào)炎症檢測技術(shù)，可(kě)以作(zuò)為(wèi)氣道(dào)炎症檢測的初篩手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症，可(kě)用于預測慢(màn)性咳嗽患者對激素治療的反應［50, 51］（2B）。ATS推薦FeNO水平為(wèi)25~50
ppb時(shí)提示嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症，>50 ppb時(shí)存在嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症可(kě)能(néng)性大［52］，但(dàn)國(guó)內(nèi)對成人(rén)慢(màn)性咳嗽患者的研究顯示FeNO≥32 ppb提示嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症或激素敏感性咳嗽的可(kě)能(néng)性大［51］。需注意的是，FeNO篩查慢(màn)性咳嗽相關嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症的敏感度不高，約40%的痰嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水平正常［51，53］。目前市面上(shàng)存在多種品牌的FeNO檢測儀器，但(dàn)健康人(rén)參考值尚未完全統一(yī)，且診斷嗜酸粒細胞性氣道(dào)炎症的臨界值尚未确定。（5）變應原皮試和(hé)血清IgE檢查：用于檢測患者是否存在特應質和(hé)确定變應原類型，有助于變應性疾病［如(rú)變應性鼻炎和(hé)變應性咳嗽（atopic cough，AC）］的診斷。60%~70%的CVA和(hé)30%的EB患者存在特應質［54］。（6）食管反流監測：這(zhè)是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和(hé)最有效的方法。通(tōng)過酸暴露時(shí)間(jiān)（exposure time，AET）、食管pH值<4的次數(shù)、總反流次數(shù)、最長(cháng)反流時(shí)間(jiān)等參數(shù)，以AET、DeMeester積分和(hé)總反流（酸、非酸）次數(shù)為(wèi)異常反流的主要(yào)判斷指标。檢查時(shí)，實時(shí)記錄咳嗽及反流相關症狀，以獲得反流與咳嗽症狀的相關概率（symptom association probability，SAP），确定反流與咳嗽的關系（方法見(jiàn)附件5）。推薦聯用AET>6%和(hé)SAP≥95%判斷食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露與咳嗽症狀的相關性［55, 56, 57, 58, 59］（1C）。症狀指數(shù)>75%或DeMeester積分升高（≥14.7分）可(kě)輔助判斷是否存在胃食管反流［60］。但(dàn)需注意的是，AET≤6%亦不能(néng)排除GERC，該标準可(kě)能(néng)造成非酸、弱酸反流患者漏診，有些患者雖然沒有達到這(zhè)個标準，但(dàn)抗胃食管反流治療有效，尤其AET在4%~6%者，可(kě)借助食管測壓等檢查手段，輔助GERC診斷。（7）支氣管鏡檢查：對于常規檢查未能(néng)明(míng)确的病因或針對常見(jiàn)病因治療無效的不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽患者，支氣管鏡檢查可(kě)用于排除此類患者因氣道(dào)病變，如(rú)支氣管肺癌、異物(wù)、結核、複發性多軟骨炎等引起的咳嗽，但(dàn)不推薦将支氣管鏡檢查作(zuò)為(wèi)慢(màn)性咳嗽初診患者的常規檢查［61, 62］（2C）。（8）其他(tā)檢查：外(wài)周血嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病，也有助于判斷是否存在嗜酸粒細胞氣道(dào)炎症［63］。唾液胃蛋白酶檢測已用于診斷GERD，但(dàn)最佳樣本類型、取樣時(shí)間(jiān)和(hé)診斷阈值等有待進一(yī)步研究［64, 65, 66］。另外(wài)，鼻咽鏡可(kě)用于發現一(yī)些隐匿性的上(shàng)氣道(dào)病變，咽喉反流監測有助于反流性咽喉炎、GERD的診斷。
五、咳嗽診斷原則與流程
急性咳嗽、亞急性咳嗽和(hé)慢(màn)性咳嗽的診斷流程分别參見(jiàn)附件1、2、3。慢(màn)性咳嗽的病因診斷應遵循以下(xià)幾條原則［67］：（1）重視(shì)病史，包括耳鼻咽喉和(hé)消化系統疾病病史、職業和(hé)環境因素暴露史、吸煙史、用藥史。（2）根據病史選擇有關檢查，由簡單到複雜(zá)。EB、CVA是慢(màn)性咳嗽的最常見(jiàn)病因，約占國(guó)內(nèi)慢(màn)性咳嗽病因的50%［68］，因此建議(yì)将肺通(tōng)氣功能(néng)檢查、支氣管激發試驗和(hé)誘導痰細胞學檢查作(zuò)為(wèi)慢(màn)性咳嗽的一(yī)線檢查［7，46，69］。建議(yì)将FeNO檢測作(zuò)為(wèi)氣道(dào)炎症檢查的初篩手段［53，70, 71, 72, 73］。食管反流監測、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查，建議(yì)列為(wèi)二線檢查。（3）先考慮常見(jiàn)病，後考慮少(shǎo)見(jiàn)病。慢(màn)性咳嗽患者應首先考慮上(shàng)氣道(dào)咳嗽綜合征（upper
airway cough syndrome，UACS）、CVA、EB、GERC、AC等常見(jiàn)病因的可(kě)能(néng)［68，74, 75］。（4）診斷和(hé)治療應同步或順序進行(xíng)。如(rú)檢查條件不具備時(shí)，可(kě)以根據臨床特征進行(xíng)診斷性治療，并根據治療反應确定咳嗽病因［38］，治療無效時(shí)再選擇有關檢查。如(rú)有典型的鼻炎、鼻窦炎症狀或鼻後滴流症狀、體征，可(kě)先按UACS進行(xíng)治療。如(rú)有典型胃食管反流相關症狀或進食後咳嗽，則先按GERC進行(xíng)治療。（5）治療有效是明(míng)确病因的前提。治療部分有效但(dàn)未完全緩解，應評估影響療效的因素和(hé)是否存在其他(tā)慢(màn)性咳嗽的複合病因，如(rú)UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。（6）治療無效時(shí)應評估是否診斷錯誤、治療強度和(hé)時(shí)間(jiān)是否足夠、有無影響療效的因素，如(rú)職業或環境暴露因素。
六、咳嗽的評估
咳嗽的評估主要(yào)包括視(shì)覺模拟評分（visual analogue scale，VAS）、咳嗽症狀積分、生活質量測評、咳嗽頻(pín)率監測及咳嗽敏感性檢測等，有助于病情評估及療效觀察［27，76］。1. VAS：由患者根據自(zì)己的感受在标記0~10 cm或者0~100 mm的直線上(shàng)劃記相應刻度以表示咳嗽嚴重程度。與咳嗽症狀積分相比，VAS的評分等級劃分更細，有助于治療前後的縱向比較［76, 77］。2. 簡易咳嗽程度評分表（cough evaluation test，CET）包括了(le)對患者日間(jiān)咳嗽程度、夜間(jiān)咳嗽對睡(shuì)眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對日常生活及心理的影響5個條目（具體見(jiàn)附件7），研究證實CET具有很(hěn)好的重測信度與反應效度，與VAS評分、咳嗽生活質量問(wèn)卷有良好的相關性。推薦CET用于咳嗽嚴重程度及其對健康影響的簡易評估［78］（2B）。原有的咳嗽症狀積分由于缺乏循證醫(yī)學證據，本指南不做(zuò)推薦。3. 咳嗽生活質量測評：針對咳嗽的專用量表主要(yào)包括咳嗽專用生活質量問(wèn)卷（cough-specific
quality of life questionnaire，CQLQ）、萊切斯特咳嗽問(wèn)卷（Leicester cough questionnaire，LCQ）和(hé)慢(màn)性咳嗽影響問(wèn)卷（chronic cough impact questionnaire，CCIQ），各問(wèn)卷均表現出良好的信度、效度及反應度，在系統評價咳嗽程度和(hé)療效過程中逐漸顯示其重要(yào)作(zuò)用［77，79, 80, 81, 82］，推薦采用中文版LCQ對咳嗽相關生活質量進行(xíng)評估［80，83］（1B），具體見(jiàn)附件8。4. 咳嗽頻(pín)率監測：是對患者一(yī)定時(shí)間(jiān)內(nèi)發生的咳嗽頻(pín)次、強度及其特征所進行(xíng)的客觀記錄和(hé)分析，是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法［84, 85, 86］。由于患者的主觀耐受性的影響，咳嗽頻(pín)率不一(yī)定與患者自(zì)我感知的咳嗽嚴重程度成正比。國(guó)內(nèi)尚無此類儀器，臨床應用受限。5. 咳嗽敏感性檢查：可(kě)用于療效判斷和(hé)咳嗽機制的研究。通(tōng)過霧化方式使受試者吸入定量的刺激物(wù)氣溶膠，刺激相應的咳嗽感受器而誘發咳嗽，并以激發咳嗽≥5次的刺激物(wù)濃度（C5）作(zuò)為(wèi)咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素（TRPV1激動劑）吸入進行(xíng)咳嗽激發試驗（方法見(jiàn)附件6）。國(guó)內(nèi)健康人(rén)辣椒素激發試驗C5參考值≥125 μmol/L［87］。除了(le)辣椒素外(wài)，檸檬酸、異硫氰酸烯丙酯（TRPA1激動劑）等激發物(wù)均可(kě)用于咳嗽激發試驗［33］。咳嗽敏感性增高是慢(màn)性咳嗽的重要(yào)特征，UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可(kě)能(néng)出現咳嗽敏感性增高，以GERC和(hé)AC更為(wèi)顯著［35］。另外(wài)，病毒性的感染後咳嗽（postinfectious cough，PIC）的咳嗽敏感性往往也會升高［88］。女(nǚ)性咳嗽敏感性較男(nán)性高［89, 90］。采用咳嗽激發試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和(hé)可(kě)重複性好，有助于識别咳嗽高敏患者，可(kě)作(zuò)為(wèi)定量評估咳嗽的客觀指标，但(dàn)不能(néng)取代主觀指标來評估咳嗽頻(pín)率和(hé)嚴重程度［29，91, 92, 93, 94, 95］。
七、急性咳嗽的診斷與治療
急性咳嗽的常見(jiàn)病因為(wèi)普通(tōng)感冒和(hé)急性氣管-支氣管炎。應注意區(qū)分是否伴有危重症疾病，如(rú)急性心肌梗死、左心功能(néng)不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物(wù)吸入可(kě)能(néng)表現為(wèi)急性咳嗽［96, 97, 98, 99, 100, 101］。一(yī)些急性傳染性呼吸系統疾病，如(rú)流行(xíng)性感冒（簡稱流感）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒感染等，咳嗽亦是其主要(yào)症狀，發生率通(tōng)常可(kě)達70%或更高［102, 103］，臨床上(shàng)要(yào)注意鑒别。這(zhè)些急性傳染性呼吸系統疾病除咳嗽症狀外(wài)，還常伴随明(míng)顯的發熱(rè)、乏力、肌肉疼痛等全身症狀，部分病情進展者可(kě)出現氣促、呼吸困難等症狀。由于咳嗽可(kě)導緻病毒經飛沫或氣溶膠傳播風(fēng)險增高，在大流行(xíng)期間(jiān)，尤其需要(yào)注重咳嗽禮儀、佩戴口罩、注意社交距離等衛生措施。哮喘、慢(màn)性支氣管炎和(hé)支氣管擴張等原有疾病的加重也可(kě)導緻咳嗽加重或急性咳嗽。此外(wài)，環境因素或職業因素暴露越來越多地(dì)成為(wèi)急性咳嗽的原因。
（一(yī)）普通(tōng)感冒病毒感染是感冒的主要(yào)病因［104, 105］。感冒診斷主要(yào)依靠病史與體格檢查，通(tōng)常不需要(yào)進行(xíng)病原學檢查或影像學檢查［97，106］。臨床表現除咳嗽外(wài)，還伴有其他(tā)上(shàng)呼吸道(dào)相關症狀，如(rú)流涕、噴嚏、鼻塞和(hé)鼻後滴流感、咽喉刺激感或不适，可(kě)伴發熱(rè)，全身症狀較少(shǎo)［104, 105, 106, 107, 108, 109］。普通(tōng)感冒的咳嗽常與鼻後滴流有關。流感除了(le)咳嗽症狀外(wài)，常有發熱(rè)、肌痛等全身症狀［107］。普通(tōng)感冒以對症治療為(wèi)主。（1）抗菌藥物(wù)：抗菌藥物(wù)無法縮短感冒病程或減輕症狀，且可(kě)能(néng)出現不良反應，不推薦感冒患者常規使用抗菌藥物(wù)［110, 111, 112, 113, 114］（1A）。（2）減充血劑與抗組胺藥：減充血劑與第一(yī)代抗組胺藥物(wù)聯合應用能(néng)明(míng)顯緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等症狀［115, 116, 117, 118, 119, 120］（1A）。但(dàn)需注意不良反應，兒童用藥需謹慎。單用第一(yī)代抗組胺藥物(wù)治療無明(míng)顯臨床獲益［118，121］。（3）解熱(rè)鎮痛藥：解熱(rè)鎮痛藥主要(yào)針對普通(tōng)感冒患者的發熱(rè)、咽痛和(hé)全身酸痛等症狀，建議(yì)短期應用，且應注意卒中等風(fēng)險［119，122, 123］。對乙酰氨基酚是臨床上(shàng)使用最為(wèi)廣泛的非甾體抗炎藥物(wù)之一(yī)。以咳嗽等呼吸道(dào)症狀為(wèi)主要(yào)表現而無發熱(rè)、頭痛、肌痛症狀的普通(tōng)感冒患者，不推薦使用非甾體抗炎藥物(wù)治療［119，122，124］（1A）。（4）鎮咳藥物(wù)：咳嗽劇烈者，必要(yào)時(shí)可(kě)使用中樞性或外(wài)周性鎮咳藥。對于普通(tōng)感冒所緻的咳嗽患者，不推薦常規單獨使用中樞性止咳藥物(wù)（如(rú)右美沙芬、可(kě)待因）［118，125, 126, 127］（2C）。推薦由第一(yī)代抗組胺藥物(wù)、減充血劑聯合鎮咳藥物(wù)的複方制劑治療伴有咳嗽的普通(tōng)感冒［128, 129］（1A）。中醫(yī)中藥治療感冒有一(yī)定的效果，但(dàn)缺乏高質量的臨床研究數(shù)據［130, 131］。
（二）急性氣管-支氣管炎
急性氣管-支氣管炎是由于生物(wù)性或非生物(wù)性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常見(jiàn)的病因，鼻病毒和(hé)流感病毒多見(jiàn)，少(shǎo)部分可(kě)由細菌引起［105，132, 133, 134, 135, 136］。冷(lěng)空氣、粉塵及刺激性氣體也可(kě)引起此病。大部分患者呈自(zì)限性。嬰幼兒和(hé)年(nián)老(lǎo)體弱者有可(kě)能(néng)發展為(wèi)遷延性支氣管炎。1. 臨床表現：起病初期常有上(shàng)呼吸道(dào)感染症狀。随後咳嗽可(kě)漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者常咳黃(huáng)膿痰。急性氣管-支氣管炎常呈自(zì)限性，全身症狀可(kě)在數(shù)天內(nèi)消失，但(dàn)咳嗽、咳痰一(yī)般持續2~3周。X線胸片檢查無明(míng)顯異常或僅有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗，有時(shí)可(kě)聞及濕性或幹性啰音。2.診斷與鑒别診斷：診斷主要(yào)依據臨床表現，通(tōng)常無需進行(xíng)病原學檢查［97，132，137］。咳嗽時(shí)間(jiān)在3周以內(nèi)，伴或不伴咳痰，根據臨床症狀和(hé)（或）影像學檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢(màn)阻肺急性加重後，應考慮急性支氣管炎診斷［97，138］。考慮急性支氣管炎的患者，如(rú)心率≤100次/min、呼吸頻(pín)率≤24次/min、體溫≤38 ℃且胸部無異常體征者，患肺炎的可(kě)能(néng)性小［139, 140, 141］。3. 治療：治療原則以對症處理為(wèi)主。劇烈幹咳者可(kě)适當應用鎮咳藥物(wù)，有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物(wù)或黏痰溶解劑［142, 143, 144］（1B）。緩釋愈創甘油醚可(kě)緩解急性呼吸道(dào)感染的症狀［145, 146］（2B）。國(guó)外(wài)證據表明(míng)，抗菌藥物(wù)治療對急性氣管-支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無明(míng)顯影響［97，112，147, 148］，但(dàn)國(guó)內(nèi)尚缺乏這(zhè)方面的研究證據。不推薦常規使用抗菌藥物(wù)治療急性氣管-支氣管炎（1A）。對于咳黃(huáng)膿痰的急性氣管-支氣管炎患者，建議(yì)給予抗菌藥物(wù)治療（2D）。如(rú)有細菌感染，如(rú)咳膿性痰或外(wài)周血白細胞增高者，可(kě)依據感染的病原體及藥物(wù)敏感試驗選擇抗菌藥物(wù)。在未得到病原菌陽性結果之前，可(kě)選用β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等口服抗菌藥物(wù)［7, 8］。伴咳喘的成人(rén)急性氣管-支氣管炎，建議(yì)使用β2受體激動劑［149, 150］（2A）。中草藥對于治療急性氣管-支氣管炎的有效性和(hé)安全性目前尚沒有高質量證據［131，151］。
八、亞急性咳嗽的診斷與治療
亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是PIC，其次為(wèi)CVA、EB、UACS等［152, 153］。在處理亞急性咳嗽時(shí)，首先要(yào)明(míng)确咳嗽是否繼發于先前的呼吸道(dào)感染，并進行(xíng)經驗性治療。治療無效者，再考慮其他(tā)病因并參考慢(màn)性咳嗽診斷流程進行(xíng)診治。值得注意的是，有時(shí)單純依靠感冒或上(shàng)呼吸道(dào)感染的病史和(hé)咳嗽症狀診斷PIC可(kě)能(néng)會造成EB、CVA的漏診，一(yī)些所謂“頑固性PIC”實際上(shàng)有可(kě)能(néng)為(wèi)EB、CVA和(hé)GERC［152］。對于按PIC常規治療無效的亞急性咳嗽，建議(yì)有條件時(shí)應進行(xíng)支氣管激發試驗、誘導痰細胞學檢查等，或進行(xíng)其他(tā)病因的經驗性治療。當呼吸道(dào)感染的急性期症狀消失後，咳嗽仍然遷延不愈，持續3~8周，X線胸片檢查無明(míng)顯異常者稱之為(wèi)PIC［153, 154］，其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為(wèi)常見(jiàn)，又稱為(wèi)“感冒後咳嗽”。既往有PIC病史和(hé)咳嗽敏感性增加的患者更容易發生PIC［152，154］。PIC常為(wèi)自(zì)限性，多能(néng)自(zì)行(xíng)緩解，但(dàn)也有部分患者咳嗽頑固，甚至發展為(wèi)慢(màn)性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗菌藥物(wù)治療。對部分咳嗽症狀明(míng)顯的患者建議(yì)短期應用鎮咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。複方甲氧那(nà)明(míng)治療PIC有一(yī)定效果［155］（2C）。不建議(yì)使用吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）和(hé)孟魯司特鈉治療PIC［156, 157, 158, 159］（2B）。中醫(yī)認為(wèi)PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所緻，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃(huáng)止咳膠囊治療PIC有一(yī)定效果［160, 161］（2C）。由于抵抗力低(dī)下(xià)、排痰不暢、細菌耐藥或抗感染療效不佳等原因，細菌在支氣管內(nèi)不能(néng)被及時(shí)有效清除，一(yī)些細菌性急性支氣管炎患者可(kě)能(néng)病程遷延超過3周，被稱為(wèi)遷延性細菌性支氣管炎（protracted bacterial
bronchitis，PBB）。PBB多見(jiàn)于嬰幼兒，但(dàn)成人(rén)有時(shí)亦可(kě)見(jiàn)到［162, 163, 164］。緻病細菌常為(wèi)流感嗜血杆菌和(hé)肺炎鏈球菌。除了(le)細菌外(wài)，肺炎支原體、肺炎衣原體等感染氣管-支氣管亦可(kě)造成遷延性感染性咳嗽，但(dàn)臨床上(shàng)常不容易獲得病原學診斷，本指南建議(yì)稱為(wèi)遷延性感染性支氣管炎（protracted infectious bronchitis，PIB）。對于PIB，建議(yì)抗感染治療1~2周甚至更長(cháng)時(shí)間(jiān)。血清學抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染最有效的手段，有助于臨床早期診斷，推薦作(zuò)為(wèi)常規輔助檢查［165, 166］（1C）。血冷(lěng)凝集素≥1∶64，急性期和(hé)恢複期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(cháng)，表明(míng)近期有支原體感染［166, 167］（2D）。衣原體血清抗體效價≥4倍或單次抗體滴度IgM≥1∶16或IgG≥1∶512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和(hé)肺炎衣原體引起的PIB，建議(yì)使用大環內(nèi)酯類或喹諾酮類抗菌藥物(wù)治療［167］（2C）。由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可(kě)使用阿莫西(xī)林或者頭孢菌素類藥物(wù)，療程需2~3周［168, 169, 170］（2B）。青少(shǎo)年(nián)、成人(rén)咳嗽患者中，百日咳血清抗體IgG滴度較高時(shí)，應考慮百日咳感染的可(kě)能(néng)性［171, 172, 173］（2C）。對于成人(rén)急性或亞急性咳嗽患者，如(rú)果存在咳嗽後嘔吐以及吸氣相喘鳴應考慮百日咳的可(kě)能(néng)［174, 175］（2C）。聚合酶鏈反應（PCR）、細菌培養可(kě)确診百日咳［176, 177, 178］（2C）。一(yī)旦診斷百日咳，建議(yì)盡早（起病後1~2周的卡他(tā)期）開(kāi)始大環內(nèi)酯類藥物(wù)治療，雖然治療不能(néng)改變疾病進程，但(dàn)能(néng)夠降低(dī)疾病的傳染性［179, 180］（1B）。對于非卡他(tā)期（遷延期）百日咳患者，不推薦使用抗菌藥物(wù)治療［181, 182］（1A）。不建議(yì)使用皮質類固醇、β2-腎上(shàng)腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和(hé)抗組胺劑藥物(wù)治療百日咳［183, 184］（1A）。
九、常見(jiàn)慢(màn)性咳嗽病因的診斷與治療
慢(màn)性咳嗽的診斷應首先考慮CVA、UACS、EB、AC和(hé)GERC等常見(jiàn)病因，上(shàng)述疾病占慢(màn)性咳嗽病因的70%~95%［68，75，185, 186］。多數(shù)慢(màn)性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗菌藥物(wù)治療。
（一(yī)）UACS［鼻後滴流綜合征（postnasal drip syndrome，PNDS）］由于鼻部疾病引起分泌物(wù)倒流至鼻後和(hé)咽喉等部位，直接或間(jiān)接刺激咳嗽感受器，導緻以咳嗽為(wèi)主要(yào)表現的臨床綜合征稱PNDS。由于目前無法明(míng)确上(shàng)呼吸道(dào)相關的咳嗽是否由鼻後滴流直接刺激或是炎症刺激上(shàng)呼吸道(dào)咳嗽感受器所緻，2006年(nián)美國(guó)咳嗽指南建議(yì)用UACS替代PNDS［187］。有關PNDS的概念，以及是否應用上(shàng)氣道(dào)疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯系仍然存在異議(yì)［188］。部分具有典型鼻後滴流症狀和(hé)體征的患者，使用PNDS的診斷更為(wèi)直觀、形象。因此，本指南仍保留PNDS這(zhè)一(yī)名詞。UACS/PNDS是引起慢(màn)性咳嗽最常見(jiàn)病因之一(yī)，其基礎疾病以鼻炎、鼻窦炎為(wèi)主，需在針對性治療或經驗性治療有效後确認［68，189］。除了(le)鼻部疾病外(wài)，UACS/PNDS可(kě)能(néng)還與咽喉部的疾病有關，如(rú)慢(màn)性咽喉炎、慢(màn)性扁桃體炎等［6, 7，189］。咽喉部疾病引起的慢(màn)性咳嗽可(kě)能(néng)與喉部高敏感性有關［190, 191］。1. 臨床表現：（1）症狀：除咳嗽、咳痰外(wài)，可(kě)表現鼻塞、鼻腔分泌物(wù)增加、頻(pín)繁清嗓、咽後黏液附着及鼻後滴流感。變應性鼻炎還表現為(wèi)鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻窦炎常有鼻塞和(hé)膿涕等症狀，也可(kě)伴有面部疼痛/腫脹感和(hé)嗅覺異常等［192］。（2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要(yào)表現為(wèi)蒼白或水腫，鼻道(dào)及鼻腔底可(kě)見(jiàn)清涕或黏涕。非變應性鼻炎的鼻黏膜多表現為(wèi)肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可(kě)呈鵝卵石樣改變或咽後壁附有黏膿性分泌物(wù)。（3）輔助檢查：慢(màn)性鼻窦炎的影像學檢查征象為(wèi)鼻窦黏膜增厚、鼻窦內(nèi)液平面等。咳嗽具有季節性提示與接觸吸入性變應原（如(rú)草花粉、塵螨）有關，變應原檢查有助于診斷。慢(màn)性鼻窦炎涉及多種類型，如(rú)病毒性、細菌性、真菌性和(hé)變應性鼻窦炎，部分合并鼻息肉。懷疑鼻窦炎時(shí)，首選CT檢查，必要(yào)時(shí)行(xíng)鼻內(nèi)鏡、變應原和(hé)免疫學檢查等。2. 診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多種基礎疾病，症狀及體征差異較大且多無特異性，因此，必須綜合病史、體征、相關檢查及治療反應綜合判斷。UACS/PNDS診斷建議(yì)參考以下(xià)标準：（1）慢(màn)性咳嗽，以白天或體位轉變後咳嗽為(wèi)主，入睡(shuì)後較少(shǎo)；（2）有鼻部和(hé)（或）咽喉疾病的臨床表現和(hé)病史；（3）輔助檢查支持鼻部和(hé)（或）咽喉疾病的診斷；（4）針對基礎疾病病因治療後咳嗽緩解。3. 治療：依據導緻UACS/PNDS的基礎疾病而定。（1）病因治療：①非變應性鼻炎以及普通(tōng)感冒：推薦首選口服第一(yī)代抗組胺藥和(hé)減充血劑治療［193, 194, 195］（1B）。大多數(shù)患者在初始治療後數(shù)天至2周內(nèi)起效。②變應性鼻炎：推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質激素和(hé)口服第二代抗組胺藥治療［196, 197, 198, 199, 200, 201］（1A）。鼻用糖皮質激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地(dì)卡松和(hé)布地(dì)奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他(tā)定、西(xī)替利嗪等。若無第二代抗組胺藥，第一(yī)代抗組胺藥亦有同樣效果，但(dàn)嗜睡(shuì)等不良反應較明(míng)顯。白三烯受體拮抗劑治療變應性鼻炎有效［197，202, 203］（1A）。症狀較重、常規藥物(wù)治療效果不佳的變應性鼻炎，特異性變應原免疫治療可(kě)能(néng)有效，但(dàn)起效時(shí)間(jiān)較長(cháng)［204, 205, 206, 207］（2B）。避免或減少(shǎo)接觸變應原有助于減輕變應性鼻炎的症狀。③慢(màn)性鼻窦炎：A. 慢(màn)性鼻窦炎患者鼻窦分泌物(wù)細菌培養以金(jīn)黃(huáng)色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為(wèi)主，但(dàn)要(yào)注意的是多數(shù)情況下(xià)為(wèi)定植菌，可(kě)能(néng)與急性發作(zuò)有關，另外(wài)培養菌群可(kě)有細菌生物(wù)膜形成［208, 209］。細菌性鼻窦炎多為(wèi)混合感染，抗感染是重要(yào)治療措施。建議(yì)抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作(zuò)者應用≥2周，慢(màn)性者酌情延長(cháng)使用時(shí)間(jiān)（2B）。常用藥物(wù)為(wèi)阿莫西(xī)林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類［67，210, 211, 212, 213］。B. 長(cháng)期低(dī)劑量大環內(nèi)酯類藥物(wù)對慢(màn)性鼻窦炎的治療作(zuò)用證據有限，不建議(yì)作(zuò)為(wèi)常規治療［214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222］（2B）。C. 聯合鼻腔吸入鼻用糖皮質激素，療程3個月以上(shàng)。推薦應用鼻用糖皮質激素激素治療伴有鼻息肉的慢(màn)性鼻窦炎，可(kě)避免不必要(yào)的手術(shù)［223, 224, 225, 226］（1A）。對于合并鼻息肉的慢(màn)性鼻窦炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療［227, 228］（2A）。D. 藥物(wù)治療還是手術(shù)治療的效果更佳，目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議(yì)咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師(shī)，必要(yào)時(shí)可(kě)經鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療［229, 230, 231］（2B）。（2）對症治療：①鼻用減充血劑可(kě)減輕鼻黏膜充血水腫，有利于分泌物(wù)的引流，緩解鼻塞症狀，但(dàn)不宜長(cháng)期應用，需要(yào)警惕其導緻藥物(wù)性鼻炎的不良反應。鼻用減充血劑療程一(yī)般<1周［232, 233, 234］（1B）。建議(yì)聯合應用第一(yī)代口服抗組胺藥和(hé)鼻用減充血劑，療程2~3周［235, 236, 237］（2D）。②黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）治療慢(màn)性鼻窦炎可(kě)能(néng)使患者獲益［238, 239, 240］（2B）。③生理鹽水鼻腔沖洗對慢(màn)性鼻窦炎治療有效［241, 242］（2B）。
（二）CVACVA是哮喘的一(yī)種特殊類型，咳嗽是其唯一(yī)或主要(yào)臨床表現，無明(míng)顯喘息、氣促等症狀，但(dàn)存在氣道(dào)高反應性。CVA是慢(màn)性咳嗽的最常見(jiàn)病因［68，75，243］，國(guó)內(nèi)多中心調查結果顯示約占慢(màn)性咳嗽原因的三分之一(yī)［68］。有些哮喘患者肺功能(néng)已有明(míng)顯下(xià)降，但(dàn)咳嗽仍為(wèi)唯一(yī)症狀或主要(yào)症狀；也有部分典型哮喘患者雖有一(yī)過性喘息症狀，但(dàn)持續性咳嗽是其主要(yào)症狀［244］，以上(shàng)這(zhè)兩種情況又稱之為(wèi)咳嗽優勢型哮喘（cough
predominate asthma，CPA），近年(nián)來也成為(wèi)我們臨床關注的重要(yào)問(wèn)題。2020年(nián)新版ACCP咳嗽指南将CVA、CPA合稱為(wèi)“chronic cough due to asthma”，在2020年(nián)新版ERS咳嗽指南中稱之為(wèi)“asthmatic
cough”。本指南建議(yì)将CVA、CPA統稱為(wèi)咳嗽型哮喘。1. 臨床表現：主要(yào)表現為(wèi)刺激性幹咳，通(tōng)常咳嗽比較劇烈，夜間(jiān)及淩晨咳嗽為(wèi)其重要(yào)特征［245］。感冒、冷(lěng)空氣、灰塵及油煙等容易誘發或加重咳嗽，但(dàn)其他(tā)原因的慢(màn)性咳嗽也同樣存在這(zhè)些誘發因素［245］。2. 診斷：根據慢(màn)性咳嗽病史、支氣管激發試驗和(hé)抗哮喘治療有效綜合分析作(zuò)出診斷。支氣管舒張劑治療有效是CVA的一(yī)個重要(yào)臨床特征，但(dàn)仍有部分（30%~40%）CVA患者對單純支氣管舒張劑治療反應不佳［246, 247］，因此，不再将支氣管舒張劑治療有效作(zuò)為(wèi)診斷标準。但(dàn)PEF平均變異率可(kě)作(zuò)為(wèi)一(yī)條參考标準［248］。誘導痰嗜酸粒細胞增高和(hé)FeNO增高有助于CVA的診斷［46，72, 73，249］ 有研究顯示FeNO水平升高結合小氣道(dào)功能(néng)下(xià)降提示氣道(dào)高反應性［250］。國(guó)內(nèi)部分單位尚未開(kāi)展支氣管激發試驗，單純依靠病史進行(xíng)CVA的診斷需要(yào)謹慎，防止過度診斷。符合以下(xià)全部标準可(kě)确診CVA：（1）慢(màn)性咳嗽，常伴有明(míng)顯的夜間(jiān)刺激性咳嗽。（2）支氣管激發試驗陽性，或PEF平均晝夜變異率>10%，或支氣管舒張試驗陽性。（3）抗哮喘治療有效。3. 治療：（1）推薦吸入ICS聯合支氣管舒張劑，如(rú)長(cháng)效β2受體激動劑（long acting beta-agonists，LABA）或單用ICS治療［251, 252, 253］（1B）。聯合治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能(néng)更快(kuài)速有效地(dì)緩解咳嗽症狀，但(dàn)需要(yào)更多的臨床研究證據［252, 253］。治療時(shí)間(jiān)8周以上(shàng)，部分患者可(kě)能(néng)需要(yào)長(cháng)期治療或者按需間(jiān)歇治療，建議(yì)參考哮喘治療模式，治療過程中評估患者治療反應，調整治療方案［44］（2D）。（2）如(rú)果患者症狀或氣道(dào)炎症較重，或對ICS治療反應不佳時(shí)，可(kě)以短期口服糖皮質激素治療（10~20 mg/d，3~5 d）或使用超微(wēi)顆粒的吸入制劑。不推薦長(cháng)期口服糖皮質激素治療CVA［254, 255］（2C）。（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能(néng)夠減輕患者咳嗽症狀、改善生活質量并減緩氣道(dào)炎症［256, 257, 258］（2B）。少(shǎo)數(shù)ICS治療無效的患者，白三烯受體拮抗劑治療可(kě)能(néng)有效。治療療程及對氣道(dào)炎症的抑制作(zuò)用仍有待進一(yī)步研究。（4）中醫(yī)認為(wèi)CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關，治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽，采用蘇黃(huáng)止咳膠囊治療有一(yī)定效果［259, 260］（2B）。如(rú)果ICS治療4周以上(shàng)無效，需重新進行(xíng)評估，高度注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發試驗假陽性或合并其他(tā)疾病，或存在一(yī)些影響療效的因素。4. 預後：部分CVA患者會發展為(wèi)典型哮喘，病程長(cháng)、氣道(dào)反應性高、誘導痰嗜酸粒細胞高是發展為(wèi)典型哮喘的危險因素。長(cháng)期吸入激素可(kě)能(néng)有助于預防典型哮喘的發生［261, 262, 263］。
（三）EBEB是慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢(màn)性咳嗽病因的13%~22%［68，74，243］。EB以氣道(dào)嗜酸粒細胞浸潤為(wèi)特征，痰嗜酸粒細胞增高，但(dàn)氣道(dào)炎症範圍較局限，平滑肌內(nèi)肥大細胞浸潤密度低(dī)于哮喘患者，其炎症程度、氧化應激水平均不同程度低(dī)于CVA患者［264, 265, 266, 267］。約三分之一(yī)患者合并變應性鼻炎［54，74］。1. 臨床表現：主要(yào)為(wèi)慢(màn)性刺激性咳嗽，常是唯一(yī)的臨床症狀，幹咳或咳少(shǎo)許白色黏液痰，多為(wèi)白天咳嗽，少(shǎo)數(shù)伴有夜間(jiān)咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味或冷(lěng)空氣比較敏感，常為(wèi)咳嗽的誘發因素。患者無喘息、呼吸困難等氣流受限相關症狀。肺通(tōng)氣功能(néng)和(hé)PEF變異率正常，無氣道(dào)高反應。2. 診斷：EB臨床表現缺乏特異性，臨床表現類似CVA，體格檢查無異常發現，痰嗜酸粒細胞增高是必要(yào)診斷依據。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低(dī)，增高（FeNO≥32
ppb）提示嗜酸粒細胞性相關慢(màn)性咳嗽（如(rú)EB或CVA）［51，53，71，73］。既往有接觸面粉、異氰酸和(hé)氯氨等引起EB的報道(dào)［268, 269, 270, 271, 272, 273］，因此EB診斷時(shí)要(yào)考慮職業因素。EB的診斷必須結合病史，誘導痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞計數(shù)、氣道(dào)反應性測定和(hé)激素治療有效等綜合判斷。符合以下(xià)全部标準可(kě)确診EB：（1）慢(màn)性咳嗽，表現為(wèi)刺激性幹咳或伴少(shǎo)量黏痰。（2）肺通(tōng)氣功能(néng)正常，無氣道(dào)高反應性，PEF變異率正常。（3）痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%。（4）排除其他(tā)嗜酸粒細胞增多性疾病。（5）口服或吸入糖皮質激素有效。3. 治療：EB對糖皮質激素反應良好，治療後咳嗽很(hěn)快(kuài)消失或明(míng)顯減輕。建議(yì)首選ICS治療，持續應用8周以上(shàng)［39，251，274］（2C）。初始治療可(kě)聯合口服潑尼松10~20 mg/d，持續3~5 d［275］。如(rú)果無效，應注意是否存在嗜酸粒細胞增高有關的全身性疾病，如(rú)嗜酸粒細胞增高綜合征、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。4. 預後：半數(shù)以上(shàng)的EB患者治療緩解後會複發，合并鼻炎和(hé)持續性嗜酸粒細胞炎症是複發的危險因素［54］。國(guó)外(wài)報道(dào)少(shǎo)數(shù)EB患者可(kě)發展為(wèi)慢(màn)性氣流阻塞性疾病（哮喘或慢(màn)阻肺）［276, 277, 278］。中國(guó)對EB患者的長(cháng)期随訪研究結果顯示其肺功能(néng)保持穩定，表明(míng)EB不是慢(màn)性氣道(dào)阻塞性疾病的前期階段，而是獨立疾病［54］。
（四）GERC因胃酸和(hé)其他(tā)胃內(nèi)容物(wù)反流進入食管，導緻以咳嗽為(wèi)突出表現的臨床綜合征，屬于GERD的一(yī)種特殊類型，是慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)原因［68，74, 75］。發病機制涉及微(wēi)量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能(néng)失調、自(zì)主神經功能(néng)失調與氣道(dào)神經源性炎症等，食管-支氣管反射引起的氣道(dào)神經源性炎症及中樞咳嗽高敏感性起着主要(yào)作(zuò)用［279, 280, 281, 282］。除胃酸反流以外(wài)，部分患者還與弱酸或弱堿等異常非酸反流（如(rú)膽汁反流）有關。1. 臨床表現：除咳嗽外(wài)，40%~68%的GERC患者可(kě)伴反酸、胸骨後燒灼感及嗳氣等典型反流症狀，但(dàn)也有不少(shǎo)患者以咳嗽為(wèi)唯一(yī)症狀［279，283］。咳嗽大多發生在日間(jiān)、直立位以及體位變換時(shí)，幹咳或咳少(shǎo)量白色黏痰。進食酸性、油膩食物(wù)容易誘發或加重咳嗽［279，284］。2. 診斷标準：（1）慢(màn)性咳嗽，以白天咳嗽常見(jiàn)，少(shǎo)數(shù)患者可(kě)有夜間(jiān)咳嗽。（2）食管反流監測AET>6%和(hé)SAP≥95%［57, 58, 59］。（3）抗反流治療後咳嗽明(míng)顯減輕或消失。食管反流監測是診斷GERC最重要(yào)和(hé)最有效的方法，但(dàn)監測正常不能(néng)排除GERC，因為(wèi)患者可(kě)能(néng)存在非酸或弱酸反流，或間(jiān)歇性反流。對于AET介于4%~6%，懷疑GERC的患者，可(kě)結合其他(tā)檢查或進行(xíng)經驗性治療進行(xíng)判斷。DeMeester積分、咽喉反流積分也有一(yī)定的診斷價值。胃食管反流的其他(tā)檢查手段包括胃鏡、鼻咽鏡、消化道(dào)鋇餐、食管測壓等。如(rú)內(nèi)鏡下(xià)，杓間(jiān)水腫、假聲帶溝提示咽喉反流，食管黏膜充血、脆弱破損、糜爛潰瘍等改變提示反流性食管炎；上(shàng)消化道(dào)鋇餐、食管測壓異常均可(kě)用于輔助診斷GERD，但(dàn)診斷GERC的敏感度不高，多數(shù)GERD患者檢查正常。對于沒有條件進行(xíng)食管反流監測的慢(màn)性咳嗽患者，如(rú)果患者：（1）具有明(míng)顯的進食相關性咳嗽，如(rú)餐後咳嗽、進食咳嗽等；（2）伴有典型的胸骨後燒灼感、反酸等反流症狀或胃食管反流病問(wèn)卷（gastroesophageal
reflus disease questionnaire，GerdQ）≥8分；（3）排除CVA、UACS、EB等慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)原因，或按這(zhè)些疾病治療效果不佳等特征時(shí)，應考慮GERC的可(kě)能(néng)，建議(yì)進行(xíng)診斷性治療［38，55，245，285, 286］（2C）。建議(yì)采用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）試驗［287, 288］（2C）：口服标準劑量PPI（如(rú)奧美拉唑20~40
mg/次，2次/d），診斷性治療時(shí)間(jiān)不少(shǎo)于2周。抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可(kě)以臨床診斷GERC。上(shàng)述診斷策略，相比于食管反流監測等檢查更經濟簡單［287］，但(dàn)特異性較低(dī)。另外(wài)，缺乏食管反流監測條件或患者不願進行(xíng)檢測時(shí)，Hull氣道(dào)反流問(wèn)卷（Hull airway reflux questionnaire，HARQ）、GerdQ問(wèn)卷（HARQ≥24分、GerdQ≥8.0分）有助于GERC的診斷［289, 290］。3. 治療：（1）調整生活方式：對懷疑為(wèi)GERC的患者，控制飲食、減重、擡高床頭及避免睡(shuì)前進食等有利于緩解症狀（2D）。另外(wài)，需避免過飽，避免進食酸性、辛辣和(hé)油膩食物(wù)，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動［285，291］。（2）抑酸藥物(wù)：推薦抑酸藥物(wù)，包括PPI和(hé)鉀離子競争性酸阻斷劑作(zuò)為(wèi)GERC的首選治療方法［292, 293, 294］（1A）。PPI的抑酸效果和(hé)症狀緩解速度佳，但(dàn)需餐前半小時(shí)或1 h服用［295］。無PPI時(shí)也可(kě)選用H2受體拮抗劑。（3）促胃動力藥：促胃動力藥對緩解GERD相關症狀可(kě)能(néng)有效，建議(yì)對于GERC患者，可(kě)在抑酸基礎上(shàng)聯用促胃動力藥［296, 297, 298］（1D）。抗反流治療療程至少(shǎo)8周，逐步減量。存在異常反流客觀證據的慢(màn)性咳嗽患者，經标準抗反流藥物(wù)治療效果欠佳或無效時(shí)，一(yī)方面應考慮治療藥物(wù)的劑量及療程是否足夠，同時(shí)應考慮是否存在非酸反流、非反流或其他(tā)複合病因引起的慢(màn)性咳嗽［57，59］（2C）。抑酸治療無效的GERC患者建議(yì)行(xíng)食管反流監測，以确定其無效的原因［299, 300］。加巴噴丁與巴氯芬對抑酸治療無效的難治性GERC具有類似的治療效果，但(dàn)需注意不良反應［301, 302, 303］（2C）。存在明(míng)确反流證據，但(dàn)單倍劑量PPI治療無效時(shí)，加大PPI治療劑量可(kě)能(néng)有效［304, 305］（2A）；使用某種PPI治療無效時(shí)，換用其他(tā)的PPI可(kě)能(néng)有效［306, 307］（2C）。對于藥物(wù)治療失敗或反複複發的GERC患者，謹慎選擇抗反流手術(shù)（腹腔鏡胃底折疊術(shù)或內(nèi)鏡下(xià)抗反流手術(shù)），必要(yào)時(shí)咨詢相關專科醫(yī)生共同研究治療方案［308, 309, 310, 311, 312, 313, 314］（1A）。因術(shù)後并發症及複發等問(wèn)題，對手術(shù)指征應嚴格把握。在符合以下(xià)手術(shù)指征的情況下(xià)，可(kě)考慮進行(xíng)手術(shù)治療：（1）GERC診斷明(míng)确，抗反流治療有效，但(dàn)患者長(cháng)期用藥依從(cóng)性差，有手術(shù)意願；（2）抗反流藥物(wù)治療無效，但(dàn)是通(tōng)過多種客觀檢查手段确定存在反流，或存在解剖學異常，且症狀與反流有關。
（五）AC臨床上(shàng)，某些慢(màn)性咳嗽患者具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道(dào)高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物(wù)治療有效，将此類咳嗽定義為(wèi)AC。國(guó)內(nèi)研究結果顯示，AC是慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)原因［68，185，243，315］。如(rú)果慢(màn)性咳嗽患者支氣管激發試驗陰性，痰嗜酸粒細胞不高，應考慮AC的可(kě)能(néng)。其發病機制有待進一(yī)步明(míng)确。日本報道(dào)了(le)真菌（擔子菌）作(zuò)為(wèi)變應原引起的慢(màn)性咳嗽（fungal associated cough），抗真菌治療有效［316］。1. 臨床表現：刺激性幹咳，多為(wèi)陣發性，白天或夜間(jiān)均可(kě)咳嗽，油煙、灰塵、冷(lěng)空氣、講話等容易誘發咳嗽，常伴有咽喉發癢。通(tōng)氣功能(néng)正常，無氣道(dào)高反應性，誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例正常。2. 符合下(xià)述标準（1）、（2）、（3）、（5）及（4）中的一(yī)條可(kě)确診AC：（1）慢(màn)性咳嗽，多為(wèi)刺激性幹咳。（2）肺通(tōng)氣功能(néng)正常，支氣管激發試驗陰性。（3）誘導痰嗜酸粒細胞不增高。（4）具有下(xià)列指征之一(yī)：①有變應性疾病史或變應原接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高。（5）糖皮質激素或抗組胺藥治療有效。3. 治療：吸入ICS和(hé)（或）口服抗組胺藥物(wù)治療4周以上(shàng)，初期可(kě)短期口服小劑量糖皮質激素（3~5 d）［68，275］（2C）。
十、其他(tā)慢(màn)性咳嗽病因的診斷與治療
（一(yī)）慢(màn)性支氣管炎（chronic bronchitis）定義：咳嗽、咳痰連續2年(nián)以上(shàng)，每年(nián)累積或持續至少(shǎo)3個月，并排除其他(tā)引起慢(màn)性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一(yī)般晨間(jiān)明(míng)顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間(jiān)咳嗽。常與吸煙和(hé)環境暴露相關。在社區(qū)流行(xíng)病學調查中，慢(màn)性支氣管炎是常見(jiàn)疾病，然而在專科門診診治的慢(màn)性咳嗽患者中，慢(màn)性支氣管炎隻占少(shǎo)數(shù)。造成這(zhè)種差異的原因可(kě)能(néng)與目前慢(màn)性支氣管炎的診斷缺乏客觀标準，在流行(xíng)病學調查時(shí)易将許多其他(tā)病因引起的慢(màn)性咳嗽患者誤診為(wèi)慢(màn)性支氣管炎有關。慢(màn)性支氣管炎型慢(màn)阻肺是慢(màn)阻肺的一(yī)個特殊表型，出現慢(màn)性咳嗽伴咳痰與其急性加重率增加、病死率增加相關［317, 318］。戒煙或者消除環境危險因素暴露是慢(màn)性支氣管炎患者的重要(yào)管理方法。2項亞洲的研究結果表明(míng)，慢(màn)性支氣管炎急性發作(zuò)患者多為(wèi)流感嗜血杆菌、卡他(tā)莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠(lǜ)假單胞菌和(hé)不動杆菌感染，應對當地(dì)細菌耐藥情況進行(xíng)流行(xíng)病學調查并指導抗菌藥物(wù)選擇［319, 320］（1B）。因廣譜抗菌活性且藥物(wù)相關不良事件少(shǎo)，建議(yì)莫西(xī)沙星作(zuò)為(wèi)慢(màn)性支氣管炎急性發作(zuò)時(shí)的主要(yào)治療藥物(wù)［321, 322, 323, 324］（2B）。
（二）支氣管擴張症（bronchiectasis）由于慢(màn)性炎症引起氣道(dào)壁破壞，導緻不可(kě)逆性支氣管擴張和(hé)管腔變形，支氣管擴張症的主要(yào)病變部位為(wèi)亞段支氣管。典型臨床表現為(wèi)慢(màn)性咳嗽、大量咳膿痰及間(jiān)斷性咯血，常合并慢(màn)性鼻窦炎。有典型病史者診斷并不困難，無典型病史的輕度支氣管擴張症則容易誤診。X線胸片改變（如(rú)卷發樣征）對診斷有提示作(zuò)用，懷疑支氣管擴張症時(shí)，最佳診斷方法為(wèi)行(xíng)胸部高分辨率CT［325］。不推薦穩定期支氣管擴張症患者常規吸入ICS，但(dàn)對存在慢(màn)性氣流阻塞或氣道(dào)高反應性的穩定期支氣管擴張症患者，推薦聯合吸入ICS+LABA以改善咳嗽症狀［326, 327, 328］（2B）。體位引流對支氣管擴張患者具有一(yī)定的作(zuò)用［329, 330］（2C）。對于重度支氣管擴張症患者，靜脈滴注抗菌藥物(wù)治療可(kě)能(néng)有助于減輕咳嗽症狀、避免急性加重，建議(yì)在患者一(yī)般情況差和(hé)需要(yào)住院治療時(shí)，或所感染的病原菌對口服抗菌藥物(wù)治療無反應，或口服抗菌藥物(wù)治療失敗時(shí)應用［331, 332, 333, 334］（2B）。大環內(nèi)酯類藥物(wù)有助于改善穩定期支氣管擴張症患者症狀，減少(shǎo)急性加重風(fēng)險，但(dàn)要(yào)注意長(cháng)期應用導緻的細菌耐藥性及藥物(wù)不良反應等問(wèn)題［335, 336, 337］（2B）。吸入性抗菌藥物(wù)治療支氣管擴張可(kě)以有效降低(dī)痰液細菌負荷和(hé)急性發作(zuò)的風(fēng)險，延緩疾病的進展，并且具有良好的耐受性［338, 339］（1B）。不推薦常規應用吸入性氣道(dào)黏液溶解劑［340］（1A）。他(tā)汀類藥物(wù)［341, 342］、甘露醇吸入也可(kě)能(néng)有助于支氣管擴張症治療，但(dàn)不推薦常規臨床應用［343, 344］（2B）。高滲鹽水霧化有助于緩解支氣管擴張症患者的臨床症狀，減少(shǎo)細菌定植［345, 346］（2B）。
（三）氣管-支氣管結核（bronchial
tuberculosis）國(guó)內(nèi)氣管-支氣管結核在慢(màn)性咳嗽中并不罕見(jiàn)，多數(shù)合并肺結核，也有不少(shǎo)患者僅表現為(wèi)單純性支氣管結核。其主要(yào)症狀為(wèi)慢(màn)性咳嗽，可(kě)伴有低(dī)熱(rè)、盜汗、消痩等結核中毒症狀，部分患者咳嗽是其唯一(yī)的臨床表現，體格檢查有時(shí)可(kě)聞及局限性吸氣期幹啰音，X線胸片無明(míng)顯異常改變，臨床上(shàng)容易誤診及漏診［347, 348, 349］。對懷疑氣管-支氣管結核的患者應首先行(xíng)痰塗片找抗酸杆菌。部分患者結核杆菌培養可(kě)陽性。X線胸片的直接征象不多，可(kě)發現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。胸部CT檢查（特别是高分辨率CT）顯示支氣管病變征象較X線胸片更為(wèi)敏感，尤其能(néng)顯示葉以下(xià)支氣管的病變，可(kě)以間(jiān)接提示診斷。支氣管鏡檢查是确診氣管-支氣管結核的主要(yào)手段，鏡下(xià)常規刷檢和(hé)組織活檢陽性率高［350］。治療原則參考結核相關指南進行(xíng)。
（四）ACEI和(hé)其他(tā)藥物(wù)誘發的咳嗽咳嗽是ACEI類降壓藥物(wù)的常見(jiàn)不良反應，發生率5%~25%，在慢(màn)性咳嗽中的比例為(wèi)1.7%~12.0%［351］。ACEI引起咳嗽的獨立危險因素包括：吸煙史、ACEI引起咳嗽的既往史［352］、華人(rén)［353］等，與年(nián)齡、性别和(hé)ACEI劑量無關。停用ACEI後咳嗽緩解可(kě)以确診。通(tōng)常停藥1~4周後咳嗽消失或明(míng)顯減輕［354］。對于既往出現過或現在有可(kě)能(néng)是ACEI相關咳嗽的患者，可(kě)選擇其他(tā)降壓藥物(wù)替代ACEI類藥物(wù)治療原發病。除了(le)ACEI，亦有個案報道(dào)麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β-受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他(tā)汀、γ-幹擾素、奧美拉唑等亦可(kě)引起咳嗽［355, 356, 357］。
（五）支氣管肺癌（bronchogenic carcinoma）咳嗽常為(wèi)中心型肺癌的早期症狀和(hé)常見(jiàn)症狀，發生率25%~86%［13，358］。早期X線胸片檢查常無異常，故容易漏診、誤診。因此在詳細詢問(wèn)病史後，對于有長(cháng)期吸煙史，出現刺激性幹咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等症狀或原有咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可(kě)能(néng)，進一(yī)步行(xíng)影像學檢查和(hé)支氣管鏡檢查。肺癌咳嗽的治療關鍵在于原發竈的治療，放療、化療、射頻(pín)消融術(shù)及手術(shù)切除肺部腫瘤能(néng)夠緩解肺癌患者的咳嗽症狀［359, 360, 361］。肺部手術(shù)後咳嗽是臨床上(shàng)的常見(jiàn)問(wèn)題，機制不清，可(kě)能(néng)涉及麻醉方式、手術(shù)切除、淋巴清掃、術(shù)後支氣管扭曲等。右美沙芬等鎮咳藥物(wù)、甲磺司特（一(yī)種新型的選擇性 Th2 細胞因子抑制劑）對肺癌術(shù)後的咳嗽可(kě)能(néng)有一(yī)定的作(zuò)用［362, 363, 364］。頑固性咳嗽可(kě)應用中樞性或周圍性鎮咳藥物(wù)對症治療。
（六）心理性咳嗽（psychologic cough）/軀體性咳嗽綜合征（somatic cough syndrome）心理性咳嗽的發病機制可(kě)能(néng)不是單一(yī)的心理因素，而與中樞調節紊亂、焦慮或抑郁等精神因素有關［365］。2015年(nián)ACCP咳嗽指南建議(yì)用軀體性咳嗽綜合征一(yī)詞代替心理性咳嗽［366］。心理性咳嗽的典型表現為(wèi)日間(jiān)咳嗽，專注于某一(yī)事物(wù)及夜間(jiān)休息時(shí)咳嗽消失，常伴随焦慮症狀。多種因素，如(rú)感覺、行(xíng)為(wèi)、情緒、學習及生活方式等可(kě)導緻咳嗽，臨床應予以重視(shì)［367］。目前心理性咳嗽的診斷系排他(tā)性診斷，缺乏特異性診斷标準，隻有排除了(le)慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)病因和(hé)少(shǎo)見(jiàn)病因後才能(néng)考慮此診斷。可(kě)适當應用抗焦慮或抗抑郁等精神類藥物(wù)，輔以心理幹預治療。
（七）其他(tā)少(shǎo)見(jiàn)和(hé)罕見(jiàn)慢(màn)性咳嗽病因少(shǎo)見(jiàn)和(hé)罕見(jiàn)慢(màn)性咳嗽病因所占比例不高，但(dàn)涉及病因繁多，表3列舉了(le)一(yī)些國(guó)內(nèi)外(wài)文獻報道(dào)的慢(màn)性咳嗽少(shǎo)見(jiàn)和(hé)罕見(jiàn)病因［6，368, 369］。
十一(yī)、不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽（unexplained chronic cough）、難治性慢(màn)性咳嗽（chronic refractory cough）、慢(màn)性咳嗽高敏綜合征（chronic
cough hypersensitivity syndrome）
多數(shù)慢(màn)性咳嗽患者可(kě)以獲得明(míng)确的病因診斷，在針對性治療後咳嗽可(kě)緩解。然而，有一(yī)部分慢(màn)性咳嗽患者在進行(xíng)了(le)全面檢查之後，病因仍無法明(míng)确，稱為(wèi)不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽，既往又稱為(wèi)特發性咳嗽。不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽的診斷原則：必須經過系統的慢(màn)性咳嗽病因檢查，排除已知的慢(màn)性咳嗽病因，針對慢(màn)性咳嗽病因治療無效的情況下(xià)，方可(kě)考慮不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽。除了(le)不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽，臨床上(shàng)還有一(yī)些有潛在慢(màn)性咳嗽病因的患者，但(dàn)針對這(zhè)些病因進行(xíng)治療，咳嗽症狀無明(míng)顯緩解，稱之為(wèi)難治性慢(màn)性咳嗽。根據新近發表的《中國(guó)難治性慢(màn)性咳嗽的診斷與治療專家共識》［370］，難治性慢(màn)性咳嗽亦包括了(le)不明(míng)原因慢(màn)性咳嗽。由于慢(màn)性患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年(nián)來提出一(yī)個新的診斷名詞“咳嗽高敏綜合征”，用于描述此類慢(màn)性咳嗽患者［371］。目前對難治性慢(màn)性咳嗽或咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限，包括了(le)藥物(wù)治療手段及非藥物(wù)治療手段。臨床研究結果顯示神經調節因子類藥物(wù)加巴噴丁治療有效［301，372, 373］（2B），其他(tā)藥物(wù)如(rú)阿米替林，巴氯芬、卡馬西(xī)平、普瑞巴林等亦可(kě)選用［301，373, 374, 375, 376］（2B）。霧化吸入利多卡因對臨時(shí)緩解難治性慢(màn)性咳嗽有一(yī)定的效果［377, 378, 379］（2B）。非藥物(wù)治療手段包括語言病理治療及咳嗽抑制性理療，統稱為(wèi)咳嗽抑制性治療。咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關生活質量，降低(dī)咳嗽敏感性及咳嗽頻(pín)率方面顯示出了(le)一(yī)定的效果［380, 381, 382, 383］（2B）。也有個案報道(dào)通(tōng)過手術(shù)的方式阻斷傳入神經來治療咳嗽［384］。
十二、兒童慢(màn)性咳嗽的病因分布特點與治療原則
兒童慢(màn)性咳嗽定義：對于兒童，通(tōng)常将咳嗽時(shí)間(jiān)>4周，并以咳嗽為(wèi)主要(yào)症狀或唯一(yī)症狀、X線胸片正常稱之為(wèi)慢(màn)性咳嗽。兒童慢(màn)性咳嗽病因分布和(hé)成人(rén)有所不同，不同年(nián)齡階段兒童的慢(màn)性咳嗽病因分布也有所不同。新生兒和(hé)嬰幼兒要(yào)注意先天性疾病，如(rú)氣管軟化、氣管開(kāi)口異常、大血管畸形、原發性纖毛不動綜合征、支氣管擴張症等［385, 386, 387, 388, 389］；<3歲的幼兒應首先考慮呼吸道(dào)感染性相關疾病。支氣管肺泡灌洗液細菌培養對診斷有重要(yào)意義。嬰幼兒PBB患病率高，其中近一(yī)半患兒存在氣管軟化，肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌為(wèi)主要(yào)緻病菌。建議(yì)應用阿莫西(xī)林克拉維酸鉀或第二、三代頭孢菌素和(hé)加酶抑制劑治療PBB，治療時(shí)間(jiān)2周［390, 391, 392, 393, 394］（2C）。而成人(rén)常見(jiàn)的鼻後滴流綜合征、CVA均不是嬰幼兒慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)原因。氣道(dào)異物(wù)好發于1~3歲幼兒，對于長(cháng)期咳嗽，治療效果欠佳者，注意詢問(wèn)異物(wù)吸入病史，并做(zuò)胸部X線或CT檢查，排除異物(wù)吸入的可(kě)能(néng)［395, 396, 397, 398］。3歲以後包括哮喘在內(nèi)的變應性疾病引起的咳嗽逐漸成為(wèi)常見(jiàn)原因。學齡期兒童慢(màn)性咳嗽應首先考慮CVA的可(kě)能(néng)［399, 400, 401］（2C）。變應性鼻炎、鼻窦炎和(hé)腺樣體肥大等均可(kě)引起UACS，對因治療效果良好［402, 403, 404, 405］。EB是成人(rén)慢(màn)性咳嗽的重要(yào)原因之一(yī)，但(dàn)在兒童中似乎不多見(jiàn)。有些慢(màn)性咳嗽病因在成人(rén)相對少(shǎo)見(jiàn)，而在兒童比較多見(jiàn)，如(rú)非典型病原體（支原體、衣原體）感染和(hé)百日咳等引起的慢(màn)性咳嗽、異物(wù)吸入引起的咳嗽、心理性咳嗽和(hé)先天性疾病引起的咳嗽等。由于生理原因，胃食管反流是幼兒的常見(jiàn)現象，健康嬰兒胃食管反流發生率達40%~65%，但(dàn)是否為(wèi)幼兒的常見(jiàn)咳嗽原因尚有不同意見(jiàn)。對于心理性咳嗽（現稱“軀體性咳嗽綜合征”）患兒，應注意與抽動穢語綜合征相鑒别，建議(yì)使用催眠、暗示療法、咨詢或心理疏導等非藥物(wù)幹預療法治療［406, 407］（2B）；對于習慣性咳嗽（現稱“抽動性咳嗽”）患兒，如(rú)症狀不影響生活、學習和(hé)社交活動時(shí)無需幹預，如(rú)有影響時(shí)建議(yì)參照抽動障礙進行(xíng)治療［407, 408］（2C）。對于急性咳嗽患兒，如(rú)果存在咳嗽後嘔吐，應考慮百日咳的可(kě)能(néng)（2C）。兒童慢(màn)性咳嗽的治療原則為(wèi)明(míng)确病因，針對病因進行(xíng)治療。如(rú)病因不明(míng)，或因患兒年(nián)齡太小無法進行(xíng)相關檢查，可(kě)進行(xíng)經驗性治療或對症治療。如(rú)果治療後咳嗽症狀沒有緩解，應重新評估。鎮咳藥物(wù)不宜應用于嬰兒。
十三、慢(màn)性咳嗽的經驗性治療
病因診斷是慢(màn)性咳嗽診治成功的基礎，但(dàn)病因診斷需要(yào)一(yī)定的設備和(hé)技術(shù)條件，對基層醫(yī)院或經濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時(shí)，經驗性治療可(kě)以作(zuò)為(wèi)一(yī)種替代措施［38，409, 410］。慢(màn)性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不确定的情況下(xià)，根據病情和(hé)可(kě)能(néng)的診斷給予相應的治療措施，通(tōng)過治療反應來确立或排除診斷。經驗性治療應遵循以下(xià)幾條原則。1. 推薦首先針對慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)病因進行(xíng)治療，慢(màn)性咳嗽的常見(jiàn)病因為(wèi)CVA、UACS/PNDS、EB、AC和(hé)GERC［68，74, 75］。對于無明(míng)顯臨床特征提示潛在病因者，建議(yì)采用以常見(jiàn)病因為(wèi)導向的階梯性、序貫性治療策略［411］（2C）。2. 根據病史推測可(kě)能(néng)的慢(màn)性咳嗽病因并進行(xíng)相應的治療［38，409，412］。了(le)解患者的咳嗽時(shí)相及伴随症狀對慢(màn)性咳嗽病因診斷有一(yī)定的參考價值［286］（2B）。如(rú)患者的主要(yào)表現為(wèi)夜間(jiān)或淩晨刺激性咳嗽，則可(kě)先按CVA進行(xíng)治療；咳嗽伴有明(míng)顯反酸、嗳氣、胸骨後燒灼感者則考慮GERC的治療；如(rú)感冒後繼發咳嗽遷延不愈，則可(kě)按PIC進行(xíng)處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻(pín)繁清喉及鼻後滴流感者，先按UACS/PNDS進行(xíng)治療。3.建議(yì)根據臨床特征将慢(màn)性咳嗽分為(wèi)激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和(hé)GERC進行(xíng)經驗性治療［38］（2C），有利于減少(shǎo)經驗治療的盲目性，提高經驗治療的成功率［38］。建議(yì)将美敏僞麻溶液、複方甲氧那(nà)明(míng)用于UACS/PNDS、AC和(hé)PIC等經驗治療［411，413, 414］（2C）。懷疑激素敏感性咳嗽者，建議(yì)口服小劑量激素治療5~7 d或吸入ICS治療4周，症狀緩解後采用吸入ICS維持治療8周以上(shàng)［38, 39］（2C）。4. 咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕慢(màn)性咳嗽患者，建議(yì)使用抗菌藥物(wù)治療（2D）。多數(shù)慢(màn)性咳嗽病因與感染無關［25，68，415］，經驗治療時(shí)應避免濫用抗菌藥物(wù)。5. 經驗治療有一(yī)定的盲目性，應注意排除氣管惡性腫瘤、結核和(hé)其他(tā)肺部疾病。針對潛在病因進行(xíng)經驗性治療4周無效者，建議(yì)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進行(xíng)相關檢查明(míng)确病因［275］。
十四、對症治療
輕度咳嗽不需進行(xíng)鎮咳治療。咳嗽可(kě)由多種原因所緻，治療的關鍵在于病因治療，鎮咳藥物(wù)隻能(néng)起到短暫緩解症狀的作(zuò)用。但(dàn)嚴重的咳嗽，如(rú)劇烈幹咳或頻(pín)繁咳嗽影響休息和(hé)睡(shuì)眠時(shí)，則可(kě)适當給予鎮咳治療。痰多患者宜用祛痰藥物(wù)治療。
（一(yī)）鎮咳藥物(wù)一(yī)般根據其藥理作(zuò)用機制将鎮咳藥物(wù)分為(wèi)中樞性和(hé)外(wài)周性兩大類。中樞性鎮咳藥是指作(zuò)用于延髓咳嗽中樞的一(yī)個或多個位點而起到鎮咳效果的藥物(wù)；外(wài)周性鎮咳藥是指與咳嗽反射弧上(shàng)的咳嗽感受器、傳入神經、傳出神經及效應器部位受體結合産生鎮咳效果的藥物(wù)［3，27，127］。1. 中樞性鎮咳藥：該類藥物(wù)對延腦中樞具有抑制作(zuò)用，根據其是否具有成瘾性和(hé)麻醉作(zuò)用又可(kě)分為(wèi)依賴性和(hé)非依賴性鎮咳藥。前者為(wèi)嗎啡類生物(wù)堿及其衍生物(wù)，具有十分明(míng)顯的鎮咳作(zuò)用，由于具有成瘾性，僅在其他(tā)治療無效時(shí)短暫使用。後者多為(wèi)人(rén)工(gōng)合成的鎮咳藥，如(rú)右美沙芬和(hé)噴托維林等，臨床應用十分廣泛。常見(jiàn)中樞性鎮咳藥如(rú)下(xià)：（1）依賴性鎮咳藥：①可(kě)待因（codeine）［3］：直接抑制延腦中樞，止咳作(zuò)用強而迅速，同時(shí)亦具有鎮痛和(hé)鎮靜作(zuò)用，可(kě)用于病因不明(míng)、治療效果不佳且劇烈幹咳和(hé)刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的幹咳。②福爾可(kě)定（pholcodine）：作(zuò)用與可(kě)待因相似，但(dàn)成瘾性較之為(wèi)弱。（2）非依賴性鎮咳藥：①右美沙芬（dextromethorphan）：目前臨床上(shàng)應用最廣的鎮咳藥，作(zuò)用與可(kě)待因相似，但(dàn)無鎮痛和(hé)催眠作(zuò)用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作(zuò)用，亦無成瘾性［416］。②噴托維林（pentoxyverine）：作(zuò)用強度為(wèi)可(kě)待因的三分之一(yī)，同時(shí)具有抗驚厥和(hé)解痙作(zuò)用。青光(guāng)眼及心功能(néng)不全者應慎用。③右啡烷（dextrophan）：為(wèi)右美沙芬的代謝(xiè)産物(wù)，患者的耐受性更好，今後可(kě)能(néng)取代右美沙芬而用于臨床治療。2. 外(wài)周性鎮咳藥：也稱為(wèi)末梢鎮咳藥，通(tōng)過抑制咳嗽反射弧中的某一(yī)環節而起到鎮咳作(zuò)用。這(zhè)類藥物(wù)包括局部麻醉藥和(hé)黏膜防護劑。常見(jiàn)外(wài)周性鎮咳藥如(rú)下(xià)：（1）那(nà)可(kě)丁（narcodine）：阿片所含的異哇琳類生物(wù)堿，作(zuò)用與可(kě)待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作(zuò)用，适用于不同原因引起的咳嗽。（2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性鎮咳藥，作(zuò)用為(wèi)可(kě)待因的2~4倍。可(kě)抑制外(wài)周傳入神經，亦可(kě)抑制咳嗽中樞。（3）莫吉司坦（moguisteine）：外(wài)周性非麻醉性鎮咳藥，作(zuò)用較強。
（二）祛痰藥物(wù)
祛痰藥物(wù)可(kě)提高咳嗽對氣道(dào)分泌物(wù)的清除效率。祛痰藥物(wù)的作(zuò)用機制包括：增加分泌物(wù)的排出量，降低(dī)分泌物(wù)黏稠度，增強纖毛的清除功能(néng)。祛痰藥物(wù)種類繁多，其有效性除個别藥物(wù)外(wài)尚需更多循證醫(yī)學證據。常見(jiàn)祛痰藥如(rú)下(xià)。
1.愈創木酚甘油醚（guaifenesin）：美國(guó)食品藥品監督管理局（FDA）唯一(yī)批準的祛痰藥物(wù)。可(kě)刺激胃黏膜，反射性引起氣道(dào)分泌物(wù)增多，降低(dī)痰液黏稠度，并有一(yī)定的支氣管舒張作(zuò)用，達到增強黏液排出的效果。常與抗組胺藥物(wù)、鎮咳藥物(wù)、減充血劑配伍使用［417, 418, 419］。
2.桃金(jīn)娘油（myrtol）：桃金(jīn)娘科樹(shù)葉的提取物(wù)，屬于揮發性植物(wù)油，主要(yào)成分包括桉油精、檸檬烯及α-蒎烯，能(néng)促進氣道(dào)和(hé)鼻窦黏膜纖毛運動，可(kě)用于急性支氣管炎、慢(màn)性支氣管炎和(hé)鼻窦炎等疾病［420, 421］。
3.氨溴索（ambroxol）和(hé)溴己新（bromhexine）：兩者均屬于黏液溶解劑，氨溴索是溴己新在體內(nèi)的代謝(xiè)産物(wù)，破壞類黏蛋白的酸性黏多糖結構，使分泌物(wù)黏滞度下(xià)降，還可(kě)促進纖毛運動和(hé)增強抗菌藥物(wù)在呼吸道(dào)的濃度。用于伴有咳痰症狀的患者。
4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）：可(kě)使黏液糖蛋白多肽鏈的硫鍵斷裂，降低(dī)痰的黏滞度，同時(shí)還有抗氧化作(zuò)用，用于黏液高分泌痰多的慢(màn)性咳嗽患者。
5.羧甲司坦（carbocistein）：可(kě)使黏蛋白的二硫鍵斷裂，降低(dī)分泌物(wù)黏滞度。厄多司坦（erdosteine）是其前體藥物(wù)，口服經代謝(xiè)産生3個含有遊離巯基的代謝(xiè)産物(wù)而發揮藥理作(zuò)用。
6.其他(tā)：高滲鹽水及甘露醇吸入可(kě)提高氣道(dào)黏液分泌的水合作(zuò)用，改善黏液的生物(wù)流變學，從(cóng)而促進黏液清除。聯合應用支氣管舒張劑可(kě)提高部分患者的咳嗽清除能(néng)力［343，422］。
十五、中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)學認為(wèi)，咳嗽既是肺系疾病中的一(yī)個症狀，又是獨立的一(yī)種疾病。慢(màn)性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”“頑咳”的範疇。
咳嗽病名始見(jiàn)于《黃(huáng)帝內(nèi)經》，并在咳嗽的病因認識上(shàng)，提出“五髒六腑皆令人(rén)咳，非獨肺也”的觀點［423］。古人(rén)最初對咳嗽分類亦以髒腑命名，這(zhè)與現代醫(yī)學慢(màn)性咳嗽的解剖學分布觀點不謀而合。咳嗽的辯證類型繁多，明(míng)代《景嶽全書(shū)》［424］執簡馭繁，将咳嗽分外(wài)感咳嗽和(hé)內(nèi)傷咳嗽兩大類，一(yī)直沿用至今。總之，均是肺失宣降，肺氣上(shàng)逆而作(zuò)咳嗽。
中醫(yī)中藥對咳嗽的治療有悠久的曆史和(hé)豐富的經驗，臨床上(shàng)可(kě)見(jiàn)有些不明(míng)原因頑固性慢(màn)性咳嗽經中藥治療後緩解的例子。中醫(yī)治療慢(màn)性咳嗽的優勢，首先是以三因制宜為(wèi)特征，體現高度個體化、精準化的辨證論治；其次是通(tōng)過多環節、多靶點的複方發揮效應；第三是遵循“急則治其标，緩則治其本”的原則，是一(yī)種标本兼治的綜合管理模式。用于治療咳嗽的中藥組方和(hé)成藥品種繁多［425, 426, 427］。咳嗽證候類型包括風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱(rè)犯肺證、風(fēng)邪伏肺證、胃氣上(shàng)逆證、濕熱(rè)郁肺證、肺脾陽虛證、肺陰虧虛證等；其中慢(màn)性咳嗽常見(jiàn)證候類型為(wèi)風(fēng)邪伏肺證、濕熱(rè)郁肺證、肺脾陽虛證、寒飲伏肺證等。下(xià)面介紹幾種臨床常用的咳嗽證型及方藥［426，428, 429］。
【風(fēng)寒襲肺證】症見(jiàn)咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。
方藥舉例：三拗湯（《太平惠民和(hé)劑局方》）+止嗽散（《醫(yī)學心悟》）加減：麻黃(huáng)、杏仁、紫菀、百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炙甘草。
【風(fēng)熱(rè)犯肺證】症見(jiàn)咳嗽頻(pín)劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃(huáng)，鼻流黃(huáng)涕，口渴，頭痛，舌質紅(hóng)，舌苔薄黃(huáng)，脈浮數(shù)或浮滑。
治法：疏風(fēng)清熱(rè)，宣肺止咳。
方藥舉例：桑菊飲（《溫病條辨》）加減：桑葉、菊花、杏仁、連翹、薄荷、桔梗、生甘草、蘆根。
【風(fēng)邪伏肺證】症見(jiàn)咳嗽陣作(zuò)，咳伴咽癢，幹咳或少(shǎo)痰，咯痰不暢，常因冷(lěng)熱(rè)空氣、異味、說笑誘發，身無明(míng)顯寒熱(rè)。外(wài)感常誘發咳嗽加重或複發。舌淡紅(hóng)，苔薄白，脈弦或滑。
治法：疏風(fēng)宣肺，止咳化痰。
方藥舉例：麻黃(huáng)、紫蘇葉、地(dì)龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子。或止嗽散（《醫(yī)學心悟》）加減：紫菀、百部、桔梗、白前、荊芥、陳皮、炙甘草。
【胃氣上(shàng)逆證】陣發性嗆咳，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，平卧或飽食後症狀加重，可(kě)伴嗳腐吞酸、嘈雜(zá)或灼痛，舌淡紅(hóng)，苔黃(huáng)膩，脈滑或細。此證類同GERC。
治法：降濁化痰，和(hé)胃止咳。
方藥舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋複花、代赭石、人(rén)參、半夏、生姜、大棗、黃(huáng)連、黃(huáng)芩、炙甘草。
【濕熱(rè)郁肺證】症見(jiàn)咳嗽、咽癢、咯痰不利，可(kě)伴有脘腹脹滿，口幹不欲飲或飲不解渴，口苦口黏，大便黏滞不爽，背冷(lěng)，舌紅(hóng)苔黃(huáng)膩，脈滑數(shù)。
治法：宣肺止咳、清熱(rè)化濕。
方藥舉例：三仁湯（《溫病條辨》）合止嗽散（《醫(yī)學心悟》）加減：杏仁、白蔻仁、生薏仁、半夏、厚樸、滑石、通(tōng)草、竹葉、紫菀、百部、荊芥。
【肺脾陽虛證】症見(jiàn)咳嗽，咽癢，遇冷(lěng)加重，痰涎清稀色白或呈泡沫，背寒如(rú)掌大，可(kě)伴有胸悶，胃寒，便溏，畏風(fēng)，自(zì)汗，舌體胖大，舌質淡，苔白潤，脈沉滑。
治法：疏風(fēng)宣肺，溫陽健脾。
方藥舉例：小青龍湯（《傷寒論》）合苓桂術(shù)甘湯（《金(jīn)匮要(yào)略》）加減：麻黃(huáng)、芍藥、細辛、幹姜、桂枝、五味子、半夏、甘草、茯苓、白術(shù)。
【肺陰虧虛證】症見(jiàn)幹咳，痰少(shǎo)黏白，或聲音逐漸嘶啞，口幹咽燥，起病緩慢(màn)，舌紅(hóng)，少(shǎo)苔，脈細數(shù)。
治法：養陰清熱(rè)，潤肺止咳。
方藥舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參、麥冬、玉竹、天花粉、白扁豆、桑葉、生甘草。
目前中醫(yī)關于咳嗽的治療多集中在一(yī)方一(yī)法或專家經驗，缺乏嚴格的循證醫(yī)學研究數(shù)據，證據的級别普遍較低(dī)［430］。國(guó)內(nèi)中成藥品種繁多，但(dàn)多數(shù)停留在對症治療的層面，有效組分、治療指征及不良反應均有待進一(yī)步明(míng)确，以利于中成藥的有效使用。需要(yào)今後采用現代醫(yī)學方法結合中醫(yī)藥理念，挖掘出更多指征明(míng)确、療效肯定的中藥制劑。中醫(yī)外(wài)治包括穴位貼敷、針刺、艾灸、拔罐、刮痧等，對咳嗽的中醫(yī)辨治及療效評價尚需更多的高質量循證醫(yī)學研究的證據。
十六、展望
咳嗽作(zuò)為(wèi)臨床上(shàng)一(yī)個常見(jiàn)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)在該領域的系統研究亦有20餘年(nián)的時(shí)間(jiān)，在其診斷、治療和(hé)發病機制方面取得了(le)系列成果，并以此為(wèi)基礎制訂了(le)中國(guó)咳嗽指南，并參加了(le)歐洲ERS、美國(guó)ACCP咳嗽指南的制訂。指南制訂後通(tōng)過各種學術(shù)會議(yì)進行(xíng)了(le)宣傳推廣，特别是從(cóng)2017年(nián)起由中國(guó)咳嗽聯盟舉行(xíng)的中國(guó)咳嗽指南推廣萬裏行(xíng)活動，顯著提高了(le)國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對咳嗽的認識與診治水平。國(guó)內(nèi)部分單位亦建立了(le)咳嗽實驗室，開(kāi)展了(le)誘導痰細胞學檢查、食管反流監測等，設立了(le)慢(màn)性咳嗽亞專科和(hé)咳嗽門診。雖然我們在咳嗽領域取得了(le)很(hěn)大的進步，但(dàn)也面臨着不少(shǎo)新的挑戰。首先，盡管慢(màn)性咳嗽指南在城市各大醫(yī)院得到了(le)較好的推廣，但(dàn)在基層與社區(qū)醫(yī)院的普及仍然是一(yī)個艱巨的任務。其次，慢(màn)性咳嗽常見(jiàn)病因的診治得到了(le)較好的解決，但(dàn)難治性慢(màn)性咳嗽、相關基礎疾病的慢(màn)性咳嗽越來越成為(wèi)廣大臨床醫(yī)生關注的問(wèn)題，然而國(guó)內(nèi)研究慢(màn)性咳嗽的單位尚不多，亟待更多的同道(dào)參與到對慢(màn)性咳嗽的研究行(xíng)列中來。另外(wài)，一(yī)些慢(màn)性咳嗽的診治及機制仍有待于進一(yī)步研究，如(rú)咳嗽型哮喘的發病機制與治療、空氣污染與慢(màn)性咳嗽的關系、慢(màn)性咳嗽高敏感性與難治性慢(màn)性咳嗽的機制與治療等。我們尚缺乏全國(guó)性慢(màn)性咳嗽流行(xíng)病學調查數(shù)據，包括慢(màn)性咳嗽的患病率與危險因素，有必要(yào)進行(xíng)慢(màn)性咳嗽流行(xíng)病學調查及登記研究，為(wèi)慢(màn)性咳嗽的防控提供依據。展望未來，任重道(dào)遠，期待全國(guó)同道(dào)共同努力，針對上(shàng)述咳嗽的臨床診治問(wèn)題進行(xíng)研究，為(wèi)指南的修訂提供更多高質量的證據，進一(yī)步加強中國(guó)咳嗽指南的推廣，特别是在基層的推廣，不斷将中國(guó)慢(màn)性咳嗽的診治水平與研究水平推向新的台階。
附件1 急性咳嗽病因診斷流程
附件2 亞急性咳嗽病因診斷流程
附件3 慢(màn)性咳嗽病因診斷流程
附件4 高滲鹽水霧化誘導痰細胞學檢查方法
通(tōng)過霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液，以檢測痰液的炎症細胞總數(shù)及細胞分類結果，明(míng)确患者氣道(dào)炎症類型和(hé)程度，協助診治及預後觀察。
高滲鹽水霧化方法可(kě)采用單一(yī)濃度法（NaCl溶液濃度：3.0%或4.5%）或梯度濃度法（NaCl溶液濃度：3%、4%、5%），重症哮喘或兒童患者可(kě)采用生理鹽水霧化以減少(shǎo)不良反應。臨床使用推薦采用單一(yī)濃度法進行(xíng)超聲霧化。
試劑：高滲鹽水，0.1%二硫蘇糖醇（dithiothreitol,
DTT）及蘇木素-伊紅(hóng)或Diff-Quik染色液等。
檢測儀器：超聲霧化器或壓縮霧化器、水浴箱、漩渦或水平振蕩器、低(dī)速離心機、細胞離心塗片機和(hé)正置光(guāng)學顯微(wēi)鏡等。
操作(zuò)方法：
1. 高滲鹽水霧化：（1）單一(yī)濃度法：①誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 μg，告知患者檢查的注意事項及配合方法。②10 min後清水漱口、擤鼻。③高滲鹽水（3.0%或4.5%）霧化吸入10 min，漱口、擤鼻後主動用力咳痰至培養皿。④若患者無痰或痰量不足則重複步驟③，直至咳出足量合格痰标本或霧化總時(shí)間(jiān)達30 min時(shí)均終止霧化。（2）梯度濃度法：①誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400 μg，告知患者檢查的注意事項及配合方法。②10 min後清水漱口、擤鼻。③3%高滲鹽水霧化吸入15 min，漱口、擤鼻後主動用力咳痰至培養皿。④若患者無痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續霧化8 min。⑤若患者無痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續霧化7 min後終止誘導程序。⑥霧化期間(jiān)如(rú)患者咳出足量合格痰标本或霧化總時(shí)間(jiān)達30 min時(shí)均終止霧化。教會患者主動用力深咳及檢查人(rén)員(yuán)給予叩背排痰均能(néng)有效提高誘導成功率。
2. 痰液處理及檢測：痰液咳出後，檢查人(rén)員(yuán)應立即用尖嘴鑷子挑取合格痰标本，挑取标本時(shí)推薦在顯微(wēi)鏡下(xià)選取白細胞聚集而鱗狀上(shàng)皮細胞少(shǎo)的痰标本，條件不具備時(shí)，可(kě)挑取肉眼下(xià)密度較高、不透明(míng)的痰栓，并去除透明(míng)清亮的唾液。标本應及時(shí)進行(xíng)處理，4 ℃存放不應超過3 h。處理時(shí)視(shì)痰标本黏稠度加入2~4倍體積的0.1%的DTT充分混合室溫下(xià)裂解15 min，液化痰液，37 ℃水浴和(hé)水平溫和(hé)震蕩可(kě)提高液化效果，液化完成後的痰液用48 μm濾膜/300目尼龍濾網過濾雜(zá)質，濾液以常溫離心10 min（1 200×g），棄上(shàng)清液後磷酸鹽緩沖液（PBS）重懸沉澱細胞，血細胞計數(shù)闆計數(shù)痰細胞總數(shù)，細胞懸液可(kě)進行(xíng)手工(gōng)塗片或利用細胞離心塗片機進行(xíng)制片，細胞塗片自(zì)然風(fēng)幹，甲醛等固定液中固定。固定後進行(xíng)HE染色或Diff-Quik染色，光(guāng)鏡下(xià)對400個以上(shàng)的炎症細胞（中性粒細胞、嗜酸粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞）和(hé)氣道(dào)上(shàng)皮細胞進行(xíng)分類計數(shù)，結果以各種細胞的百分比來顯示。
注意事項：（1）如(rú)患者可(kě)自(zì)行(xíng)咳出合格痰标本（鱗狀上(shàng)皮細胞/全部痰細胞的比例<30%），則無需進行(xíng)高滲鹽水霧化。（2）重症哮喘、哮喘急性發作(zuò)或慢(màn)阻肺急性發作(zuò)的患者需聯合肺功能(néng)及臨床症狀綜合判斷是否适合進行(xíng)高滲鹽水霧化。當患者第一(yī)秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值%<60%或經皮血氧飽和(hé)度（SpO2）<90%或喘息症狀、呼吸困難明(míng)顯時(shí)，建議(yì)讓患者自(zì)然咳痰或行(xíng)生理鹽水霧化誘導。（3）實驗室須備有哮喘急性發作(zuò)等不良反應的搶救指引、設備和(hé)藥物(wù)，霧化過程中密切觀察患者表現，監測患者的血氧飽和(hé)度及肺功能(néng)情況。（4）激素類、抗過敏藥、茶堿等藥物(wù)可(kě)能(néng)會對檢查結果造成影響，需要(yào)停藥3 d以上(shàng)，但(dàn)在觀察治療随訪效果時(shí)，檢查期間(jiān)可(kě)不停藥。
質控要(yào)求：符合以下(xià)要(yào)求是檢驗誘導痰細胞學檢查合格與否的關鍵點。（1）不同疾病的患者主動咳痰成功率存在差異，但(dàn)經高滲鹽水霧化後誘導痰标本的留取成功率應>80%。（2）痰細胞活力應>75%。（3）鏡下(xià)的細胞塗片中痰細胞應分布均勻、不聚集，且細胞的形态與完整性良好。（4）細胞塗片中鱗狀上(shàng)皮細胞占總體細胞的比例應<30%。
禁忌證：（1）近期有活動性咯血者。（2）氣胸或縱隔氣腫。（3）各種原因引起的大量胸腔積液或心包積液。（4）嚴重心功能(néng)不全。（5）呼吸系統傳染病。
附件5 食管反流監測方法
食管反流監測作(zuò)為(wèi)GERD檢測的金(jīn)标準，在臨床上(shàng)具有不可(kě)替代的作(zuò)用。
監測設備：包括監測導管（pH值監測導管、阻抗-pH值監測導管）、便攜式監測記錄儀和(hé)數(shù)據處理系統3個部分。
一(yī)、檢查前準備
（一(yī)）患者準備
1. 檢查前需停用抗酸藥>1 d，停用促胃動力藥和(hé)H2受體拮抗劑≥3 d，停用抑酸藥物(wù)（PPI、鉀離子競争性酸阻滞劑）≥7 d。若患者既往未明(míng)确診斷GERD，建議(yì)停用抑酸藥物(wù)，行(xíng)食管反流監測；若患者已确診GERD，為(wèi)明(míng)确抑酸劑治療失敗的原因，可(kě)在服用抑酸劑的情況下(xià)行(xíng)食管反流監測。
2.檢查前禁食6~8 h。
3.檢查前需向患者了(le)解相關病史，回顧檢查前的上(shàng)消化道(dào)造影和(hé)胃鏡檢查，了(le)解是否存在解剖異常，排除禁忌證。然後向患者充分說明(míng)檢查步驟、檢查的意義和(hé)安全性，消除患者恐懼感，取得患者配合并簽署知情同意書(shū)。
（二）儀器準備
檢查前，将電極導管和(hé)便攜式記錄儀連接好後開(kāi)啓記錄儀，對導管電極進行(xíng)校正。校正完畢後，在記錄儀上(shàng)輸入患者資料，并為(wèi)記錄儀按鍵定義患者的主訴症狀，一(yī)般記錄發作(zuò)性症狀（如(rú)燒心、反酸、胸痛、嗳氣、咳嗽等）的發作(zuò)情況。
二、檢查過程和(hé)操作(zuò)方法
（1）受檢者取坐(zuò)位，選擇通(tōng)氣較好的一(yī)側鼻腔進行(xíng)置管，置管前可(kě)采用表面麻醉劑麻醉受檢側鼻孔的鼻黏膜。（2）在患者配合下(xià)，将導管經鼻送入食管，将pH電極置于距食管下(xià)括約肌上(shàng)緣口側5 cm處。電極的定位方法推薦使用食管測壓法，如(rú)不具備條件，可(kě)采用pH梯度法或X線透視(shì)法。（3）确定pH電極的放置位置後，用膠布将導管固定于患者面頰部，囑受檢者佩戴好記錄儀。（4）建議(yì)置管後30 min開(kāi)始監測，監測時(shí)長(cháng)應盡量達到24 h，最短不可(kě)<16 h，其中日間(jiān)監測時(shí)間(jiān)不可(kě)<10 h。監測期間(jiān)，患者保持日常活動和(hé)進餐，但(dàn)不得洗澡，禁食酸性或堿性食物(wù)和(hé)刺激性食物(wù)，禁飲酸性飲料、果汁和(hé)刺激性飲品。患者需正确按壓記錄儀的信号按鈕并記錄下(xià)飲食及平卧的時(shí)間(jiān)和(hé)出現咳嗽、胸悶、惡心等相關症狀的準确時(shí)間(jiān)。（5）受檢患者完成監測後回醫(yī)院拔管，将記錄儀中的數(shù)據上(shàng)傳至計算機，通(tōng)過專門的分析軟件進行(xíng)分析。
檢測結果分析：分析內(nèi)容包括反流物(wù)的性質（液體、氣體或混合性)、酸堿度（酸性、弱酸性或非酸性)、次數(shù)，食團清除時(shí)間(jiān)、食團暴露時(shí)間(jiān)和(hé)食管酸清除時(shí)間(jiān)以及症狀-反流相關性評價等參數(shù)的測量和(hé)計算。AET≥4% 或DeMeester評分≥14.72時(shí)提示食管存在病理性酸暴露。2018年(nián)胃食管反流病裏昂共識提出［431］，總反流次數(shù)<40次可(kě)排除GERD的可(kě)能(néng)，總反流次數(shù)>80次為(wèi)支持GERD的輔助診斷證據，但(dàn)不推薦單純依靠該指标診斷GERD。SAP≥95%為(wèi)陽性，提示症狀與反流相關的可(kě)能(néng)性大。
适應證：（1）需明(míng)确症狀或食管黏膜損傷是否與反流相關。（2）具有反流相關症狀，但(dàn)抑酸劑治療效果不佳。（3）評估反流的嚴重程度，以指導患者用藥和(hé)預測療效。（4）胃食管手術(shù)相關的評估。（5）功能(néng)性胃腸病的鑒别。
禁忌證：（1）鼻咽部或食管存在解剖結構明(míng)顯異常的患者。（2）無法耐受導管的患者，這(zhè)類患者可(kě)考慮換用無線pH值監測。（3）患有精神心理疾病或意識不清無法合作(zuò)者，以及自(zì)行(xíng)拔管不配合檢查的患者。（4）嚴重凝血功能(néng)障礙、重度食管靜脈曲張、心肺功能(néng)不全者，應慎重進行(xíng)檢查。
附件6 咳嗽激發試驗方法
咳嗽激發試驗是利用物(wù)理或化學刺激作(zuò)用于氣道(dào)咳嗽感受器，引起神經沖動，誘發機體産生咳嗽。通(tōng)過比較刺激因素的強度（濃度、劑量等）或者咳嗽反應情況（次數(shù)、出現時(shí)間(jiān)等），評價咳嗽敏感性的高低(dī)。
臨床常用的化學性刺激的咳嗽激發試驗是通(tōng)過霧化方式使受試者吸入定量的咳嗽激發劑氣霧溶膠顆粒，誘發其産生咳嗽，以吸入後患者咳嗽≥5次的最低(dī)激發濃度（C5）來表示咳嗽的敏感性。常用的激發劑包括辣椒素、檸檬酸、肉桂醛等，以下(xià)以辣椒素為(wèi)例進行(xíng)說明(míng)。
激發劑配制：将辣椒素溶解于Tween 80液和(hé)無水乙醇中，再溶于8
ml 0.9%NaCl溶液，配成0.01 mol/L原液。使用前用生理鹽水進行(xíng)倍比稀釋，濃度為(wèi)1.95、3.9、7.8、15.6、31.2、62.5、125、250、500、1 000 μmol/L。
測定儀器：采用吸氣觸發的定量吸入裝置。壓縮空氣流速為(wèi)0.11 L/s，總輸出量約為(wèi)160 mg/min（以生理鹽水作(zuò)标準），單次吸入時(shí)間(jiān)為(wèi)0.5 s。囑受試者由殘氣位緩慢(màn)吸氣至肺總量位，在吸氣上(shàng)半段定量吸入辣椒素霧化溶液。
操作(zuò)方法：（1）先吸入霧化生理鹽水作(zuò)為(wèi)基礎對照。（2）随後由最低(dī)濃度（1.95 μmol/L）起吸入霧化辣椒素溶液，記錄30 s內(nèi)咳嗽的次數(shù)。若不能(néng)達到C5标準，再進行(xíng)下(xià)一(yī)個濃度的吸入，每次遞增濃度1倍。（3）達到C5标準時(shí)終止試驗，該濃度就是其咳嗽的阈值。如(rú)果濃度達到1 000 μmol/L，受試者還沒出現C5時(shí)，應終止試驗，其阈值濃度記為(wèi)>1 000 μmol/L。若患者出現明(míng)顯不适感時(shí)（如(rú)劇烈胸骨後燒灼感、氣促、呼吸困難等），也應立即終止試驗。
注意事項：（1）試驗所用的激發劑溶液須新鮮配制。（2）具有以下(xià)情況者不宜進行(xíng)本試驗：孕婦、哮喘急性發作(zuò)、氣胸、近期咯血及嚴重心髒疾病等患者。（3）在整個過程中受試者應處于平靜狀态。在吸入刺激物(wù)後不要(yào)進行(xíng)說話等有可(kě)能(néng)會影響咳嗽的行(xíng)為(wèi)。
附件7 咳嗽程度評分表（CET）
請(qǐng)閱讀以下(xià)問(wèn)題，并根據您目前的咳嗽情況在相應的地(dì)方打√
附件8 萊徹斯特咳嗽生活質量問(wèn)卷（LCQ）中文版
1. 在最近的2周裏，您會因咳嗽而感到胸痛或腹痛嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
2. 在最近的2周裏，您曾被咳痰困擾嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
3. 在最近的2周裏，您曾因咳嗽而覺得疲倦乏力嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
4. 在最近的2周裏，您能(néng)控制您的咳嗽嗎？①從(cóng)來沒有②幾乎不 ③偶爾能(néng) ④有時(shí)能(néng) ⑤經常可(kě)以 ⑥大部分時(shí)間(jiān)可(kě)以 ⑦一(yī)直可(kě)以
5. 在最近的2周裏，您曾因咳嗽而覺得尴尬難堪嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
6. 在最近的2周裏，您會因咳嗽而感到焦慮嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
7. 在最近的2周裏，您的學習、工(gōng)作(zuò)或其他(tā)計劃受到咳嗽的影響嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
8. 在最近的2周裏，您的休閑或娛樂(yuè)受到咳嗽的影響嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
9. 在最近的2周裏，您曾因聞到油漆、灰塵、煙霧等刺激氣味而咳嗽嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
10. 在最近的2周裏，您的睡(shuì)眠受到咳嗽的幹擾嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
11. 在最近的2周裏，您每天都(dōu)有陣發性的咳嗽嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
12. 在最近的2周裏，您會因咳嗽而覺得失落或沮喪嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
13. 在最近的2周裏，您會因咳嗽而感到厭煩嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
14. 在最近的2周裏，您會因咳嗽而聲音嘶啞嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
15. 在最近的2周裏，您覺得精力充沛嗎？①從(cóng)來沒有②幾乎不會 ③偶爾會 ④有時(shí)會 ⑤經常會 ⑥大部分時(shí)間(jiān)會 ⑦一(yī)直都(dōu)是
16. 在最近的2周裏，您會擔心咳嗽暗示着某些嚴重疾病嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
17. 在最近的2周裏，您會擔心别人(rén)認為(wèi)您有病嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
18. 在最近的2周裏，您會因咳嗽中斷談話或電話交談嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
19. 在最近的2周裏，您覺得咳嗽幹擾了(le)你的同學、朋(péng)友(yǒu)或家人(rén)嗎？①一(yī)直都(dōu)是②大部分時(shí)間(jiān)都(dōu)會 ③經常會 ④有時(shí)會 ⑤偶爾會 ⑥幾乎不會 ⑦從(cóng)來沒有
指南修訂專家組成員(yuán)（按姓氏拼音排序）：郝創利（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院）、黃(huáng)克武（首都(dōu)醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、江梅（廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、賴克方（廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、劉恩梅（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院）、劉輝國(guó)（華中科技大學同濟醫(yī)院）、羅炜（廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、邱忠民（同濟大學附屬同濟醫(yī)院）、沈華浩（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、史利卿（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院）、孫鐵英（北京醫(yī)院）、王剛（四川大學華西(xī)醫(yī)院）、吳繼敏（火(huǒ)箭軍特色醫(yī)學中心）、肖英蓮（中山(shān)大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、徐睿（中山(shān)大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、張旻（上(shàng)海(hǎi)交通(tōng)大學附屬第一(yī)人(rén)民醫(yī)院）、張纾難（中日友(yǒu)好醫(yī)院）、鐘(zhōng)南山(shān)（廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院）
指南方法學組：江梅、羅炜、易芳
秘書(shū)組：易芳、華雯、陳如(rú)沖
資深專家評閱組（按姓氏拼音排序）：陳萍（解放軍北部戰區(qū)總醫(yī)院）、林江濤（中日友(yǒu)好醫(yī)院）、王長(cháng)征（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、張羅（首都(dōu)醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院）、鐘(zhōng)南山(shān)（廣州醫(yī)科大學附屬第一(yī)醫(yī)院）、周新（上(shàng)海(hǎi)交通(tōng)大學附屬第一(yī)人(rén)民醫(yī)院）
文獻檢索人(rén)員(yuán)（按姓氏拼音排序）：白逸晨、包婺平、陳德華、陳松鋒、黨向陽、馮曉凱、馮紫恩、李周楊、林明(míng)通(tōng)、劉健男(nán)、劉美杉、劉威、馬建嶺、潘亦林、唐雨一(yī)、田書(shū)瑞、王昌勇、王霁、翁劍真、吳燕萍、向科衡、肖锶瑤、徐鑲懷、許婷婷、葉朦涵、餘莉、于興梅、于洋、張麗(lì)、張夢宇、張維毅、周靈